• Storparten av kroppens totale kalium-beholdning befinner seg intracellulært med en gjennomsnitts konsentrasjon på 140–150 mmol/L; altså langt høyere enn ekstracellulær konsentrasjon.
• Med kaliumforstyrrelser mener vi likevel avvik i den ekstracellulære konsentrasjonen, som er den vi kan måle.
• Normal s-kalium er 3,5–5,0 mmol/L. For nyfødte settes behandlingsgrensen for hyperkalemi noe høyere (se Nyfødt veileder Neonatal hyperkalemi). 

Hypokalemi

Bakgrunn

Definisjon: S-kalium < 3,5 mmol/L.

Årsaker

* kan være normotensiv

Symptomer og funn

Sjelden symptomer før s-kalium < 3,0 mmol/L (er knyttet til økt gradient for membran potensialet, dvs. i all muskulatur): muskelsvakhet, nedsatte senereflekser, (sub)-ileus, EKG forandringer (senket ST-segment, flat T-takk og påvisning av U-takk). 

Særlig følsomhet ved nevromuskulær sykdom, kritisk syke pasienter, nedsatt GFR og over tid: Nedsatt renal konsentreringsevne, polyuri og dårlig lengdetilvekst.

Diagnostikk og utredning

Avhengig av det kliniske bildet og mistenkt årsak (se over):

• Blod: Hb, Na, K, Cl, Mg, kreatinin, karbamid, glukose, syre-base status, CK, renin, kortisol, ev. 17a-OH-progesteron, 11-deoksykortisol og aldosteron
• Urin: stiks (glukose, protein), Na, K, Cl, osmolalitet.
• Andre: Standard EKG og EKG-monitorering med overvåkning.

Behandling og oppfølging

Kalium-tilskudd:

Tilskudd av kalium kan gis peroralt. 

• Ved moderat og alvorlig hypokalemi gis kalium parenteralt, som kaliumklorid.
• Kalium er svært karirriterende, og kan gi stygge nekroser ved ekstravasering. 
• Kaliumtilsetning 40 mmol/L kan gis i perifer venflon; i enkelte situasjoner opp til 60 (-80)
• mmol/L. 
• Ved tilsetning > 40 mmol/L bør pasienten overvåkes med EKG. 
• Konsentrert kaliuminfusjon 1 mmol/mL må gis i sentralvenøst kateter, med maksimal hastighet 0,5 mmol/kg/t. Dette må gå i separat løp, og det må sikres at det ikke skylles i dette løpet. 
• Kontroller s-kalium med hyppige blodprøver.

Hyperkalemi

Bakgrunn

Behandlingsgrenser: S-kalium > (5,5–) 6 mmol/L hos barn, > 6,0 (6,5) mmol/L hos nyfødte.

Enkelte momenter

• Hyperkalemi er en meget farlig tilstand, på sykehus ikke sjeldent oppstått iatrogent.
• Selv om kapillære prøver ofte gir falskt forhøyede kaliumverdier, ikke stol på at dette er årsaken ved høye verdier (f.eks. > 6,5–7 mmol/l), men kontroller prøven straks venøst eller arterielt.
• For hver 0,1 enhets reduksjon i arteriell pH øker s-kalium med 0,2–0,6 mmol/L. Dette skyldes kaliumvandring fra intracellulært til ekstracellulært rom (kanalpåvirkning og ionebytte)
• Ved leukocytose, trombocytose og hemolyse kan laboratoriesvarene avvike fra sann s kalium (falskt forhøyede serumverdier)

Årsaker til hyperkalemi og funn ved analyse av urin K

Symptomer og funn

Vanligste situasjoner der en møter livstruende hyperkalemi i barneavdelinger er hos små premature (uten nyresvikt, typisk debut etter 6–12 timer), ved akutt eller kronisk nyresvikt og ved tumorlyse-syndrom ved nyoppdaget malign sykdom med stor tumormasse.

Symptom er oftest relatert til grunnsykdom, og første tegn på hyperkalemi er oftest EKG forandringer med høye T-takker, forlenget PR-intervall, avflating av P-bølge og bredere QRS kompleks, se tabell for symptomer og EKG funn.

Diagnostikk og utredning

Diagnostikk må baseres på venøs eller arteriell prøve avhengig av det kliniske bildet:

• Blod: Hb, hvite, trombocytter, Na, K, Cl, Ca, Mg, fosfat, kreatinin, karbamid, glukose, syre base (med laktat), CK, ev. renin og aldosteron (ved leukocytose: urat).
• Urin: stiks (glukose, protein), Na, K, Cl, osmolalitet.
• Andre: EKG.
• Dersom urinveispatologi ikke sikkert kan utelukkes: ultralyd nyrer og urinveier for å utelukke obstruksjon

Behandling og oppfølging

All kaliumtilførsel parenteralt og enteralt må stoppes umiddelbart. Sjekk blodsukker og s kalium hvert 30–60 minutt. Se flytskjema under for behandling.

STABILISER HJERTEFUNKSJON; GI KALSIUM IV

Kalsiumglukonat 9 mg/ml (10 %) = 0,225 mmol/ml.

• Barn 0,5–1 ml/kg/dose i.v. (maks 20 ml), nyfødte 1–2 ml/kg/dose i.v. over 5 minutter (ned mot 1–2 minutter ved alvorlig hjerterytmeforstyrrelse). 
• Kan gjentas etter 10 minutter. Må ikke gis sammen med NaHCO₃ pga. fare for utfelling.
• Må infunderes langsommere hvis bradykardi oppstår.
• Har umiddelbar membranstabiliserende effekt på myokardceller, også ved normal s-kalsium. Senker ikke serum-K⁺, men virker membranstabiliserende.

FORTYNNING AV KALIUM OG STABILISERING AV SIRKULASJON

• Plasmalyte/Ringer-acetat, 10 ml/kg over 10–20 minutt. Kan gjentas, ev med langsommere infusjonshastighet.

ØKE TRANSPORT AV KALIUM INN I CELLER

Insulin/glukose: Merk at doseringen er spesielt høy på denne indikasjon.

• Insulin 1 E/ml. Dosering 0,2 (0,05–0,2) E/kg/t i.v.
• I tillegg helst i separat tilgang: Glukose 100 mg/ml 5ml/kg/t. Til større barn (> 4–5 år) kan mere konsentrert glukose i tilsvarende lavere hastighet vurderes. Hvis pasienten har sentral inngang bør glukosekonsentrasjonen økes til 200–500 mg/ml. 
• Effekt i løpet av 10–20 minutt. Sjekk blodglukose hyppig. (glukose tar med seg kalium fra ekstracellulært til intracellulært rom). 

Buffer (Tribonat^® 0,5 mmol/ml eller Natriumhydrogenkarbonat 0,5 mmol/ml): Først og fremst effektiv ved metabolsk acidose. Dose 1 mmol/kg langsomt intravenøst. Merk at kalsium og buffer ikke kan gå i parallelt løp, det gir risiko for utfelling. NaHCO₃ må ikke gis ved alvorlig hypokalsemi, siden den vil senke serum kalsium ytterligere.
Beta-2-agonister: Senker serum-K⁺ ved stimulering av Na⁺-K⁺-kanaler slik at kalium går fra ekstracellulært til intracellulært. Har langsommere og mindre effekt enn insulin/glukose. Effekten hos barn er også dårligere dokumentert enn på voksne.

Som infusjon:

• Terbutalin (Bricanyl^®): Terbutalin inj.væske 0,5 mg/ml = 500 mikrogram/ml. Fortynnes med NaCl 9mg/ml slik at man får en konsentrasjon på 5 mikrogram/ml. Dosering: 4 mikrogram/kg gis iv over 20 min. Effekt sees etter 1 time. Dosen kan gjentas etter to timer. Obs. flushing, tremor, hypotensjon. NB det finnes ikke anbefalinger på dosering av terbutalin iv på indikasjon hyperkalemi hos barn, men det har vært brukt ved enkelte sykehus og angitte dose kan brukes ved akutt astma hos barn.

Som inhalasjon:

• Salbutamol (5 mg/ml). Dose: 0,05 ml/kg = 0,25 mg/kg (maks. 2 ml = 10 mg). Salbutamol blandes i NaCl 9 mg/ml til et totalvolum på 2,5–3 ml.

ØKT ELIMINASJON AV KALIUM

• Furosemid (dose 0,1–1 mg/kg/dose) er mindre effektivt ved nyresvikt (ved oligo/anurisk nyresvikt 5 mg/kg, NB: infusjon over 60 minutter). Væskestøt og påfølgende furosemiddose kan forsøkes ved anuri.
• Ionebytter (vanligst Calcium resonium) virker vanligvis etter 6–8 timer. Administrasjon rektalt (klyster) opp til en mnd alder (kontraindisert hos små premature og ved tarmpatologi), i dose 500 mg/kg (ved alvorlig hyperkalemi en enkeltdose på 1 g/kg), gjentas etter 6–12 timer. Tarmen bør skylles for å fjerne rester av klysteret etter 6–12 timer. Til større barn per oralt eller rektalt 125–250 mg/kg hver 6–8. time. Også her må tarmen skylles etter 6–12 timer. 
• Dialyse: Hemodialyse er mest effektiv, ev. peritoneal dialyse 
• Ved mistanke om postrenal nyresvikt: uretraklaffer: Blærekateter (fortrinnsvis suprapubisk, ev transuretralt), overgangsstenose eller terminal ureterstenose: pyelostomikateter

Litteratur

• Greenbaum LA: Potassium. I Kliegman RM, St Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics 21.ed. Elsevier Philadelphia. 2020. 398-404
• Somers MJ, Mattoo TK, Kim MS. Causes, clinical manifestations, diagnosis, and evaluation of hyperkalemia in children. UpToDate. 2021
• Somers MJ, Mattoo TK, Kim MS. Management of hyperkalemia in children. UpToDate. 2020
• Ingvaldsen B. Væske, elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi, 7. utgave 2022. ISBN 9788299941839
• Daly K, et al. Hyperkalemia in Infants and Children: Pathophysiology and Treatment. J Ped Health Care 2013; 27; 486-96,
• Masilamani K, et al. The management of acute hyperkalaemia in neonates and children. Arch Dis Child. 2012; 97:376-80 
• https://www.uio.no/studier/program/medisin/journalskriving/elektrolyttveileder-2-utgave-web.pdf
• Fifteen-minute consultation: Emergency management of children presenting with hyperkalaemia | ADC Education & Practice Edition (bmj.com)

Publisert 1998: Hans Jakob Bangstad og Thore Henrichsen

Revidert 2006: Hans Jakob Bangstad og Thore Henrichsen

Revidert 2013: Thore Henrichsen, Hallvard Reigstad, Baard Ingvaldsen, Hans-Jacob Bangstad, Kari Erichsen og Ingrid Grønlie