2.5.1 Hyperkalsemi

Se også Veileder i Generell pediatri kap. 2.9-11.

Bakgrunn

Definisjon hyperkalsemi

• S-Ca > 2,70 mmol/l (ionisert Ca > 1,40 mmol/l)
• I tidlig spedbarnsalder S-Ca > 2,90 mmol/l hos morsmelksernærte

Etiologi og patofysiologi

• Hyperparatyreoidisme (høy PTH): Primær hyperparatyreoidisme kan forårsakes av adenom eller være ledd i multippel endokrin neoplasi (type 1 og 2A). Ved benign familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi foreligger heterozygot inaktiverende mutasjon i genet for kalsiumsensor-reseptoren (CaSR) som bl.a. regulerer sekresjonen av PTH, slik at S-Ca er innstilt på et høyere nivå enn normalt. Den homozygote formen gir alvorlig hyperkalsemi og betegnes tradisjonelt som neonatal primær hyperparatyreoidisme.
• Andre (lav PTH): Vitamin D-intoksikasjon, idiopatisk infantil hyperkalsemi (Williams syndrom), subkutan fettvevsnekrose hos nyfødte, granulomatøs sykdom, hypofosfatasi, fosfatmangel, cancer med skjelettmetastaser, langvarig bruk av tiazider og immobilisering.

Symptomer og funn

Anoreksi, matingsproblemer, obstipasjon, polyuri, oppkast, muskelsvakhet, økt trettbarhet og adferdsforstyrrelser. Hos spedbarn og småbarn kan moderat hyperkalsemi (S-Ca < 3,20 mmol/l) være asymptomatisk.

Diagnostikk og utredning

• Blodprøver: S-Ca og S-albumin (ev. ionisert-Ca), S-P, S-kreatinin, vitamin D-status (25-OHD og 1,25(OH)₂D), PTH, eventuelt genetiske prøver.
• Urinprøve: Ca og kreatinin (til utregning av kalsium/kreatinin ratio).
• Røntgen-us. av rørknokler: Kan påvise demineralisering ved hyperparathyreoidisme, mens osteosklerose kan finnes ved vitamin D-intoksikasjon.
• Ultralyd av nyrer og urinveier: Vil ev. påvise nefrokalsinose og nyrestein.

Høy PTH, assosiert med lavt S-P og økt U-Ca, finnes ved primær hyperparatyreoidisme. Ved persisterende hyperkalsemi vil supprimert PTH indikere vitamin D-intoksikasjon eller en av de andre tilstandene som er listet opp over.

Behandling og oppfølging

Behandlingen tilpasses hyperkalsemiens alvorlighetsgrad og årsak, men pasienter som har S-Ca > 3,5 mmol/l skal behandles umiddelbart, uavhengig av symptombilde. Generelt må inntaket av kalsium reduseres og vitamin D tilskudd seponeres.

Akutt symptomgivende hyperkalsemi

• Korriger dehydrering (NaCl 9 mg/ml) og elektrolyttforstyrrelser.
• Furosemid 0,5 mg/kg iv x 2 gis etter korreksjon av dehydreringen.
• Kalsitonin (Miacalcic^®) 5–10 E/kg gis som infusjon over minst 6 timer ved alvorlig hyperkalsemi. Kan gjentas en gang per døgn de første døgn.

Bisfosfonatinfusjon (f.eks. pamidronat 0,5–1,0 mg/kg gitt som en enkelt infusjon over 4–6 timer). Effekt vanligvis innen ½–2 døgn. Det kan bli nødvendig å gjenta infusjonen. Spesielt indisert med bisfosfonater ved uttalt skjelettmobilisering, f.eks. ved malignitet og metastaser.

• Prednisolon 0,5–1 mg/kg po x 2 opp til maksimalt 40–60 mg/døgn. Prednisolon har oftest liten effekt ved hyperparathyreoidisme, men god effekt ved en del lymfomer og granulomatøse tilstander med vitamin D-avhengig hyperkalsemi.
• Ved livstruende hyperkalsemi kan hemodialyse forsøkes.

Hyperparatyreoidisme: Primær hyperparatyreoidisme behandles med parathyreoidektomi og heterotop autotransplantasjon av kjertelvev i underarmen. I påvente av slik behandling kan ev. kalsiomimetica (cinacalcet) forsøkes hos eldre barn og unge.

Benign familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi: Denne tilstanden skal ikke behandles.

Litteratur og referanser

1. Stokes VJ, et al. Hypercalcemic Disorders in Children. J Bone Miner Res. 2017; 32: 2157-70.
2. Auron A, et al. Hypercalcemia: a consultant's approach. Pediatr Nephrol. 2018; 33:1475-88

2.5.2 Hypokalsemi

Se også Veileder i Generell pediatri kap. 2.9-11.

Bakgrunn

Definisjon hypokalsemi

• I nyfødtperioden: Første 48 timer: Ionisert Ca < 1,0 mmol/l; etter 48 timer: < 1,1 mmol/l
• Etter nyfødtperioden: S-Ca < 2,15 mmol/l (ionisert Ca < 1,15 mmol/l)

Etiologi og patofysiologi

• Vitamin D-relatert hypokalsemi
• PTH-relatert hypokalsemi
  • Hypoparatyreoidisme: PTH-mangel forekommer isolert eller sammen med andre endokrine utfall. Spesielle tilstander er autoimmun hypoparatyreoidisme (vanligvis familiær og assosiert med polyglandulær endokrinopati type I), DiGeorge syndrom, hypomagnesemi (nedsatt utskillelse av PTH og nedsatt vevsrespons på hormonet), samt neonatal hypokalsemi.
  • Pseudohypoparatyreoidisme: PTH resistens (flere typer).
  • Kalsiumsensorreseptor-defekt med aktiverende CaSR mutasjon: S-Ca er innstilt på et lavere nivå enn normalt. PTH utskilles ikke ved S-Ca som normalt gir PTH-respons.
• Andre: Hyperfosfatemi, akutt pankreatitt, alkalose og langvarig bruk av høye doser furosemid.

Symptomer og funn

Avhengige av alder, grad av hypokalsemi og hvor raskt den har utviklet seg. Ved akutt hypokalsemi opptrer irritabilitet, tremor, hjertearytmier, tetani og kramper. Ved langvarig hypokalsemi utvikles rakitt, og det kan oppstå frakturer. Hos nyfødte kan symptomene variere fra irritabilitet og kramper til apneanfall, slapphet og ernæringsvansker.

Diagnostikk og utredning

• S-Ca og S-albumin (ev. ionisert-Ca), S-P, S-Mg, syre-base status, S-kreatinin, S-ALP, vitamin D-status (25-OHD og 1,25(OH)₂D), PTH, U-Ca/U-kreatinin ratio, samt rtg. håndrot ved mistanke om rakitt.
• Hypokalsemi hos syke nyfødte og premature trenger vanligvis ikke nærmere utredning.
• Etter neonatalperioden vil kombinasjon av hypokalsemi og lav eller normal S-P peke i retning av vitamin D-mangel og rakitt.
• Ved normal nyrefunksjon og S-Mg vil kombinasjonen av hypokalsemi og hyperfosfatemi indikere hypoparatyreoidisme eller PTH-resistens.

Behandling og oppfølging

Må tilpasses alvorlighetsgraden og grunntilstanden.

Tetani eller kramper

Akuttbehandling: Kalsiumglukonat («Calcium Gluconate 10 % B. Braun^®»; inneholder 94 mg/ml kalsiumglukonat = 9 mg/ml elementært kalsium = 0,23 mmol/ml kalsium) 1–2 ml/kg inntil maksimalt 10 ml per dose gis iv. over 10 min; kan gjentas hver 6.–8. time ved behov. OBS. Kontinuerlig overvåkning på kardioskop! Meget vevsirriterende; unngå subkutan lekkasje!

Vedlikeholdsbehandling etter akuttbehandling: I neonatalperioden gis kalsiumglukonat («Calcium Gluconate 10 % B. Braun^®»; inneholder 94 mg/ml kalsiumglukonat = 9 mg/ml elementært kalsium = 0,23 mmol/ml kalsium) 0,5–1 ml/kg x 4 eller 2–4 ml/kg/døgn som kontinuerlig infusjon. Kalsiumglukonat kan også gis enteralt i tilsvarende oppdelte doser. Større barn gis peroralt kalsium tilsvarende 1 g = 25 mmol elementært kalsium daglig, f.eks. to brusetabletter «Calcium Sandoz^®» (1 brusetablett = 500 mg = 12,5 mmol kalsium).

Vitamin D-mangel rakitt

Se generell veileder om rakitt.

Hypoparatyreoidisme og pseudohypoparatyreoidisme

Disse tilstandene behandles med 1α-OH vitamin D3 (Etalpha^®) i dose 25–50 nanogram/kg x 1 eller 1,25-(OH)₂ vitamin D3 (Rocatrol^®) 15–30 nanogram/kg/dag po. fordelt på 2 eller 3 doser (Rocatrol^® har har kortere halveringstid en Etalpha^®).
De første 1–2 uker trengs gjerne per oralt kalsiumtilskudd svarende til 0,5–1 g elementært kalsium daglig.

Retningslinjer for vedlikeholdsbehandling, inkludert oppfølging for å unngå hyperkalsiuri og nefrokalsinose, er angitt i spesiallitteratur.

Hypomagnesemi (Mg < 0,7 mmol/l)

Magnesiumsulfat^® infusjonskonsentrat (1 mmol/ml) fortynnes med glukose 50 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml til en konsentrasjon på 0,1 mmol/ml.
Dosering: 0,2–0,4 mmol/kg (2–4 ml/kg), maks. 4 mmol, gis som infusjon over 10–20 minutter. Man bruker høyeste dose i nyfødtperioden (0,4 mmol/kg), senere lavere dose (0,2 mmol/kg). Ved alvorlig hypomagnesemi kan dosen kan gjentas etter 6–12 timer.

Litteratur og referanser

1. Etiology of hypocalcemia in infants and children.  https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-hypocalcemia-in-infants-and-children
2. Clinical manifestations of hypocalcemia. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-hypocalcemia
3. Treatment of hypocalcemia
   https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypocalcemia

Tidligere versjoner

Versjon 1998: Robert Bjerknes, Jørgen Knudtzon, Trond Markestad

Revidert versjon 2006: Robert Bjerknes, Trond Markestad

Revidert versjon 2012: Robert Bjerknes, Trond Markestad, Hallvard Reigstad, Pétur B. Júlíusson