Bakgrunn

Hjertestans hos barn < 18 år er sjelden. I 2023 ble det i Norsk Hjertestansregister registrert:

• 15 barn med hjertestans påvist inne på sykehus; 47 % overlevde til 30 dager
• 67 barn med hjertestans påvist utenfor sykehus; 15 % overlevde til 30 dager

Det er både i Norge og i tall fra utlandet, lav overlevelse hos barn etter hjertestans utenfor sykehus. Uten temperaturregulering stiger temperaturen pga. det iskemiske cerebrale insultet forårsaket av hjertestansen, noe som er assosiert med økt mortalitet, og internasjonale tall peker på at under halvparten av overlevende har et godt nevrologisk utfall.
Barn med hjertestans påvist inne på sykehus har klart bedre prognose. Det er vanskelig å predikere utfall, men flere variabler er assosiert med godt utfall, som laktat og Glascow Coma Scale [1], og det er også laget skåringssystem for å si noe om sannsynligheten for godt eller dårlig utfall [2].

Bruk av terapeutisk hypotermi med nedkjøling til 33–34°C i 72 timer etter alvorlig perinatal asfyksi/encefalopati hos nyfødte reduserer risiko for død og nevrologisk senskade [3].

Hos voksne pasienter har praksis tidligere vært terapeutisk hypotermi (32–34°C) i 24 timer etter hjertestans, men etter at flere studier trakk effekten i tvil, er det registrert overgang fra terapeutisk hypotermi til aktiv temperaturkontroll (stabilt 36°C) hos voksne pasienter [4,5,6]. En Cochrane-analyse fra 2023 konkluderte allikevel med positiv effekt av hypotermibehandling av voksne til 32–34°C [7]. Gjeldende norske retningslinjer for AHLR fra Norsk resuscitasjonsråd (NRR) sier at det for voksne kun skal vurderes hypotermibehandling etter gjenoppliving (temperaturmål og varighet ikke beskrevet).

Aktiv temperaturkontroll hos barn etter nyfødtperioden er relativt lite studert, og det har inntil nylig hovedsakelig vært små studier [8]. Større studier har gitt en viss støtte til hypotermibehandling av barn, men uten å kunne konkludere med sikkerhet [9,10,11]. 

De siste retningslinjene fra ERC [12] er tydelige på at temperaturkontroll er viktig, særlig for å unngå feber (> 37,5°C) de første 72 timene, med temperaturintervall på 32–36°C de første 24 timene, forslagsvis 34°C dersom mulig, ev. at man bare så vidt holder dem «på den kjølige siden» med 36°C fra start. NRR har i siste retningslinjer for barn anbefalt kjøling til f.eks. 34°C i minst 24 timer, samtidig som en skal unngå feber i minst 72 timer (maks 37,5°C).

Selv om vi mangler data som med sikkerhet kan anbefale eller fraråde bruk av hypotermibehandling hos barn, er det generell enighet om at aktiv temperaturkontroll (temperature targeted management, TTM) er et minimum.

• Vår anbefaling er aktiv temperaturkontroll med måltemperatur på 34°C (34–35°C) i 48 timer, deretter normotemperatur (36–37,5°C) i ytterligere 24 timer, særlig ved hjertestans på bakgrunn av hypoksi og generelt hos yngre barn.
• Hos eldre barn med andre årsaker til hjertestans, er aktiv temperaturkontroll med måltemperatur 36–37,5°C i 72 timer et alternativ.

Praktisk gjennnomføring

• Aktiv temperaturkontroll/hypotermibehandling deles inn i tre faser: induksjon, opprettholdelse og oppvarming.
• Hypertermi bør alltid unngås, og hvis man starter hypotermi etter hjertestans, bør dette startes raskt etter oppnådd egensirkulasjon, før temperaturen begynner å stige (pasienten er ofte hypoterm initialt).
• Det anbefales ikke oppstart av hypotermi prehospitalt.
• Kjernetemperatur (blære eller øsofagus) skal monitoreres kontinuerlig under hypotermibehandling.
• Pasientene vil trenge sedasjon og analgesi under behandling, i noen tilfeller også muskelrelaksasjon, både for å oppnå optimal ventilasjon og unngå uttalt skjelving («shivering»).

Potensielle komplikasjoner og utfordringer under hypotermibehandling

• Koagulopati
• Infeksjoner (pneumoni, sepsis)
• Økt salttap (kalium, magnesium og fosfat) grunnet økt diurese. En må derfor gi tilstrekkelig med væske, helst positiv væskebalanse det første døgn.
• Hyperglykemi (dette er pga. hjertestansen, ikke spesifikt pga. kjøling)
• Arytmi. Problemet er lite i det aktuelle temperaturområde (34–35°C). Risiko er størst initialt i reperfusjonsfasen og i oppvarmingsfasen.

Innen nyfødtmedisin finnes det en nasjonal behandlingsprotokoll for terapeutisk hypotermi etter alvorlig perinatal asfyksi [13]. Noe tilsvarende finnes per i dag ikke hos eldre barn. Det er viktig at ev. hypotermibehandling startes raskest mulig etter at hendelsen skjedde. På de sykehus der man ikke tilbyr hypotermibehandling til barn, bør man diskutere med regionalt barnesenter om hypotermibehandling skal gjennomføres, og i så fall legge plan for rask overflytting.

Praktisk tilnærming til aktiv temperaturkontroll

Hvis behandlingen gjennomføres hos barn etter nyfødtperioden, anbefales ekstern nedkjøling til 34°C (34–35°C) med varighet 48 timer før langsom oppvarming (0,25°C per time), med totaltid med temperaturkontroll (≤ 37,5°C) på minst 72 timer.

Temperaturkontroll med aktiv behandling av feber også senere enn 72 timer etter ROSC (return of spontaneous circulation), kan vurderes. Dette anbefales særlig ved hypoksisk årsak til hjertestans og til mindre barn.

Til større barn og ungdommer med antatt kardial årsak, kan aktiv temperaturkontroll til 34–35°C vurderes på individuell basis, men minstekrav bør være temperaturkontroll og å unngå feber (≤ 37,5°C) første 72 timer.

Litteratur

1. Lin JJ, et al. Early Clinical Predictors of Neurological Outcome in Children With Asphyxial Out-of-Hospital Cardiac Arrest Treated With Therapeutic Hypothermia. Front Pediatr, 2019; 7:534.
2. Yasuda Y, et al. The rCAST score is useful for estimating the neurological prognosis in pediatric patients with post-cardiac arrest syndrome before ICU admission: External validation study using a nationwide prospective registry. Resuscitation, 2021; 168:103-9.
3. Jacobs SE, et al. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 2013(1):CD003311.
4. Nielsen N, et al. Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med, 2013; 369(23):2197-206.
5. Nolan JP, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2021: Post-resuscitation care. Resuscitation, 2021; 161:220-69.
6. Dankiewicz J, et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med, 2021; 384(24):2283-94.
7. Arrich J, et al. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev, 2023; 5(5):CD004128.
8. Scholefield B, et al. Hypothermia for neuroprotection in children after cardiopulmonary arrest. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 2013(2):CD009442.
9. Moler FW, et al. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med, 2015; 372(20):1898-908.
10. Harhay MO, et al. A Bayesian Interpretation of a Pediatric Cardiac Arrest Trial (THAPCA-OH). NEJM Evid, 2023; 2(1):EVIDoa2200196.
11. Moler FW, et al. Therapeutic Hypothermia after In-Hospital Cardiac Arrest in Children. N Engl J Med, 2017; 376(4):318-29.
12. Van de Voorde P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation, 2021; 161:327-87.
13. Falck M, et al. Terapeutisk hypotermi ved perinatal asfyksi. Nyfødtmedisin – Veiledende prosedyrer fra Norsk Barnelegeforening, 2022.

Tidligere versjoner

2006: Claus Klingenberg
2013: Claus Klingenberg, Thomas Rajka
2015: Claus Klingenberg, Thomas Rajka