Bakgrunn

Multiorgansvikt (MOS) defineres som funksjonssvikt i to eller flere organsystemer.
MOS er oftest forårsaket av traume eller invasiv infeksjon/alvorlig sepsis.

Hvordan håndtere et kritisk sykt barn med MOS?

Ta tidlig stilling til hvor pasienten skal behandles. Vil pasienten trenge behandling som ikke er tilgjengelig lokalt? Pasienten trenger kontinuerlig monitorering med pulsoksimeter, EKG og BT, og hyppige blodprøvemålinger inklusiv blodgasser. Obs leukopeni (kan misoppfattes som influensa eller annen virusinfeksjon) og metabolsk acidose ved tidlig stadium av Gram negativ sepsis. Disse pasientene kan raskt bli ustabile. Det er derfor en hovedoppgave å fange opp signalene tidlig og raskt igangsette behandling. Nedenfor skisseres strategier for de ulike organsystemer separat. Multiorgansvikt er ekstra utfordrende fordi ulike funksjonsforstyrrelser kan kreve motstridende strategier. Man må ofte foreta vanskelige prioriteringer. Det er essensielt at pasienter med MOS behandles på avdelinger med erfaring og kompetanse til å kunne håndtere denne tilstanden.

Respirasjonssystemet

Ved mistanke om MOS skal en straks gi ekstra oksygen. Start med å gi dette i høy flow på nesekateter/nesegrime. Helst bør den være oppvarmet og fuktet.

Det er oftest indisert med tidlig intubasjon og ventilering. Respirasjonsarbeidet krever mye energi, dessuten vil disse pasientene være ustabile. Ved CNS affeksjon vil det være viktig med kontroll av luftveiene, siden svelge- og hoste-refleksen kan være nedsatt. Dessuten vil en ønske kontroll over PaCO₂ og PaO₂. Nødvendig volumterapi ved sjokktilstander gir fare for lungeødem. Alle ventilerte pasienter, også de med hodeskade, skal ha PEEP. Dette for å motvirke mikro-atelektaser. En lav PEEP (3 cm H₂O) har minimal eller ingen negative virkninger på det kardiovaskulære system, inkludert cerebral blod flow.

For å redusere lungeskader ved høy respiratorsetting må en til tider akseptere høyere PaCO₂ (også > 7,5 kPa), såkalt ”permissive hypercapnia”. Ideelt sett bør en av samme grunn unngå FiO₂ > 0,6, annet enn i korte tidsintervaller. Forsøk med høyfrekvens oscillator (HFOV) kan være indisert. Likeså mageleie. Bruk av iNO ved oksygeneringssvikt kan også forsøkes. Ekstracorporal membranoksygenering (ECMO) kan være indisert.

Det kardiovaskulære system

Sirkulasjonssvikt skyldes inadekvat hjerte-minuttvolum og/eller hypotensjon. Vanligvis er det riktig å starte med volum-ekspansjon. Unntaket er kardiogent sjokk. Ekkokardiografi med doppler bør gjøres tidlig for kartlegging av status. Det anbefales at initial væskeresuscitering (første 30–40 ml/kg) skjer med krystalloider. Hos voksne med sepsis anbefales bruk av albumin 4% ved fortsatt behov for væskeresuscitering etter at det er gitt 30–40 ml/kg krystalloider. Det foreligger ikke tilstrekelig data hos barn som kan støtte eller fraråde bruk av albumin 4 % versus krystalloider i tilsvarende situasjon. Bruk av stivelsebasert kolloider (HES) i væskesubstitusjon er kontroversielt også til barn pga. mulige nyreproblemer. HES frarådes brukt ved sepsis.

Ved store volum kan det også være indisert med blodprodukter. Så også ved pågående blødning, da gis sag, plasma og trombocytter i forholdet 1:1:1. Ved volumekspansjon gis doser på 10–20 ml/kg. En kan sette dette volumet på få minutter. Dosen kan gjentas flere ganger. Hvis en ikke raskt oppnår ønsket effekt, supplerer man behandlingen med vasoaktive medikamenter i kontinuerlig infusjon.

Hos barn er det ikke tilstrekkelig data som klart kan anbefales førstevalg blant vasoaktive medikamenter. Hos voksne med alvorlig sepsis anbefales i dag noradrenalin som førstevalg og adrenalin som annetvalg eller ”add-on”. Hos barn har man tradisjonelt anbefalt dopamin som førstevalg hvis man har sentralvenøs tilgang, men ved dopamin-resistent sjokk eller ved ”varmt sjokk” brukes noradrenalin også hos barn. Klinikk og funn på ekko-doppler kan brukes til å støtte valg av medikament mtp om det er vasokonstringerende effekt og/eller positiv inotrop effekt som barnet synes å ha mest behov for. Innen man har etablert sentralvenøs tilgang, noe som av og til kan ta litt tid, anbefales det å gi adrenalin på perifer venekanyle. For alle vasoaktive medikamenter vil intraossøs tilgang også være et alternativ.

Startdosene for dopamin/dobutamin er 3–5 mikrogram/kg/min og begge medikamentene kan økes til 15–20 mikrogram/kg/min. Denne økningen kan skje over få minutter. Dopamin og dobutamin kan kombineres. Oppnås ikke ønsket effekt, gis noradrenalin, mer sjeldent adrenalin. Startdosen for noradrenalin og adrenalin er 0,03 mikrogram/kg/min. Vanlige doser vil være 0,05–0,3 mikrogram/kg/min, men høyere doser kan være nødvendige. I sjeldne tilfeller kan det være indisert å forsøke/bruke doser > 1 mikrogram/kg/min. Adrenalin gir vasokonstriksjon, inotropi og kronotropi. Noradrenalin har samme effekter, men mer overveiende vasokonstriksjon. Denne effekten kan være viktig ved septisk sjokk og stor vasodilatasjon.

Hvis barnet trenger infusjoner med vasoaktive medikamenter, må det ha sentralvenøs tilgang. Disse pasientene vil ofte trenge mange gode venøse tilganger. Legg derfor dobbel eller trippel lumen CVK med en gang.

Store doser adrenalin og/eller noradrenalin kan gi en for stor vasokonstriksjon. Det vil da kunne være aktuelt å gi vasodilator som nitroprussid eller glyceryltrinitrat i kontinuerlig infusjon; Nitroprussid og glyceryltrinitrat 1–5 (10) mikrogram/kg/min.

Pasienter under behandling med vasoaktive medikamenter i infusjon vil trenge meget hyppige blodtrykksmålinger og sentralvenøse trykk-registreringer. Arteriekran og CVK er derfor nødvendig. Stigende serum base deficit og økning i S-laktat ( > 2,0 mmol/l) kan gi signal om at perfusjonen ikke er tilfredsstillende. Likeså sentralvenøs O₂-metning under 70 %. Adrenalin kan ved direkte celle-påvirkning gi moderat økt S-laktat.

Lavdosert dopamin (1–5 mikrogram/kg/min) gir ikke nyrebeskyttelse, slik man tidligere trodde.

Nyrene

Ustabile pasienter bør ha blærekateter for måling av timediuresen. For å beskytte mot nyresvikt er det viktig å holde et normalt hjerte-minuttvolum. Ved begynnende nyresvikt er første tiltak å sørge for god vaskulær fylning før en ev. gir diuretika. Ved fortsatt oliguri bør det gis furosemid, 0,3–1 mg/kg i.v. En kan forsøke en enkelt høydose med furosemid; 4–5 mg/kg i.v., om ikke den lavere dosen gav effekt (OBS! blodtrykket). Kontinuerlig infusjon med et loop-diuretikum kan være indisert.

Ved manifest oligurisk nyresvikt gis væskerestriksjon. Vektmåling gjøres daglig. Hyperkalemi (se kapittel om Kalium forstyrrelser) kan i løpet av få timer utvikle seg til livstruende rytmeforstyrrelser. Reduser eller stopp K tilførsel i iv. væsker. Vurder tidlig dialyse. Husk at en del medikamenter er nefrotoksiske og kan forsterke nyreproblemet.

Muskel og nervesystemet

Pasienter med større CNS skader skal ventileres til de er stabile. Tilstreb god oksygenering (SaO₂ > 90 %) og normokapni (PaCO₂ 4,5–5,3 kPa). Hyppig nevrologisk vurdering. Pupillereaksjonen skal sjekkes minst hver time. Store muskelskader og fulminant sepsis med DIC kan gi rhabdomyolyse og må monitoreres mhp. dette. Intensivtrengende barn vil initialt trenge sedasjon. Kombinasjonen av et opioid og et benzodiazepin er ofte å foretrekke. Eks. Morfin 10–40 (80) mikrogram/kg/time og midazolam 30–100 mikrogram/kg/time. Fentanyl 2–5 (10) mikrogram/kg/time kan være et alternativ til morfin. Unngå abstinenser ved å trappe langsomt ned. Gi evt klonidin-infusjon 0,5–2 mikrogram/kg/time (eller po klonidin 1–6 mikrogram/kg x 3) for å dempe abstinens. Nedtrapping i mer enn 7 dager er ikke uvanlig. Det er sjelden indisert å muskelrelaksere pasienten.

Immunapparatet og infeksjon

Traumer og sepsis fører til immunsuppresjon. Ha skjerpet mistanke til invasive infeksjoner og ta hyppige kulturer. Blodkulturer skal alltid tas før igangsetting av nytt antimikrobielt middel. God hygiene på alle plan er svært viktig. Se også kapitler om Sepsis og toksisk sjokk syndrom og Meningokokksepsis.

Hematologi

Disse pasientene kan være storforbrukere av blodprodukter. Hyppige korreksjoner veiledet av hyppige blodprøvesvar inkludert Hb, hct, tr.c., og koagulasjonsstatus. Disse pasientene står i fare for å utvikle disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Det er ingen dokumentert spesifikk behandling av denne tilstanden. Rekombinant aktivert protein C (Xigris^®) som tidligere har vært brukt ved septisk sjokk og purpura fulminans, har vist seg å være uvirksomt og er avregistrert. Heparin har ikke noen (rutinemessig) plass. En bør være tilbakeholden med å gi røde blodlegemer, og i de fleste tilfeller ikke legge Hb-nivået høyere enn 10 g/dl. Ved fulminant sepsis med uttalt DIC er platetallet ofte 10–20 x 10⁶/l i mange dager. Trombocytttransfusjon bør ikke gis rutinemessig hvis det ikke foreligger blødninger. Massiv platetransfusjon øker sannsynligvis faren for trombose og gangren/nekrose på ekstremitetene og i hud.

Gastrointestinaltraktus og lever

Tarmen bør tilføres noe næring via sonde bortsett fra når det foreligger ileus. Hvis det ikke er mulig å gi nok enteral ernæring vurderes supplerende parenteral ernæring tidlig. Kontroller kaloriinntaket daglig. Antacida er sjeldent indisert. Magesyren er viktig for å nøytralisere mikrober som ellers kan aspireres til lungene. Sukralfat har i enkelte studier hatt beskyttende effekt. Ustabile pasienter kan utvikle leversvikt. Følg leverenzym-verdier og koagulasjonsstatus, ev. også ammoniakk.

Hud

Unngå liggesår ved jevnlig endring av sengeleie. Respiratorpasienter kan også ligge på maven. Alle sår må pleies omhyggelig.

Litteratur

1. Brierley J, Carcillo JA, Choong K et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;2: 666–688.
2. Rogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care. 4^th Ed. 2008.
3. Kissoon N, Orr RA, Carcillo JA. Updated American College of Critical Care Medicine-pediatric advanced life support guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock: relevance to the emergency care clinician. Ped Emerg Care. 2010; 26: 867–9.
4. Lampin ME, Rousseaux J, Bottle A et al. Noradrenaline use for septic shock in children: doses, routes of administration and complications. Acta Paediatrica 2012; 101: 426–430.
5. Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637.

Prosedyrer og verktøy

• Diuretics, BNF for Children
• Sympathomimetics, BNF for Children
• Electrolytes and water, BNF for Children
• Morphine, BNF for Children

Publisert 1998: Thore Henrichsen, Kari Wagner og Petter Brandtzæg

Revidert 2006: Thore Henrichsen, Kari Wagner og Petter Brandtzæg