Bakgrunn

Hjerneslag er en felles betegnelse på hjerneinfarkt og -blødning.
Definisjon: Debut av fokale (eller globale) sentrale nevrologiske symptomer, som følge av forstyrret blodsirkulasjon i hjernen. Pasienter med pågående symptomer på hjerneslag skal vurderes akutt.

Klassifikasjon

• Iskemisk hjerneslag: Akutt oppstått fokalt infarkt i det sentrale nervesystemet, forårsaket av okklusjon av en eller flere cerebrale arterier.
• Hemorragisk hjerneslag: Forårsaket av blødning fra en cerebral arterie i området med akutt iskemisk slag. Inkluderer både intrakraniell-, subaraknoidal- og intraventrikulær blødning. 
• «Perinatal stroke»: Hjerneslag som oppstår mellom 28 uker gestasjonsalder til 28 dager etter fødsel.
• «Childhood stroke»: Hjerneslag som oppstår fra etter 28 dagers alder til 18 års alder.

Epidemiologi og lokalisasjon

• Iskemisk hjerneslag opptrer hos anslagsvis 1–5 per 100 000 barn hvert år i Norge.
• Arterielt iskemisk hjerneslag er den hyppigste årsaken til slag hos barn (etter nyfødtperioden), og forekommer i like over 50 % av alle slagtilfeller.
• Hos barn affiserer iskemiske slag primært fremre kretsløp (ca. 70 %), mens bakre kretsløp affiseres i 20 % av tilfellene. Både fremre og bakre kretsløp affiseres i 10 % av tilfellene.

Iskemisk hjerneslag - risikofaktorer og etiologi

Hemorragisk hjerneslag - risikofaktorer

• Arteriovenøs malformasjon (AVM)
• Aneurisme
• Arteriovenøs fistel
• Tidligere slag
• Medisiner
• Cavernom
• Onkologiske tilstander
• Andre abnormale kar i hjernen
• Traume
• Moyamoya
• Koagulasjonsforstyrrelser
• Hypertensjon

Differensialdiagnoser

”Stroke mimics” (= tilstander med symptomer som kan minne om slag, men der symptomene ikke har cerebral vaskulær årsak).

Symptomer og funn

Symptombildet avspeiler oftest området med forstyrret cerebral sirkulasjon.

• Ved infarkter kan det være risiko for forverring/livstruende herniering pga. sekundære ødemer, med behov for nevrokirurgisk intervensjon. Dette gjelder særlig ved store infarkter.
• Ved affeksjon av bakre kretsløp kan man (som hos voksne) se mer ataksi, vertigo og redusert bevissthet.
• Ved hemorragiske slag og sinusvenetrombose er bevissthetstap, hodepine og kvalme (trykksymptomer) hyppigere.

Det er generelt mer uklare symptomer jo yngre barnet er.

Fokale utfall: Hemiparese og facialisparese, afasi eller dysartri, anfall, synsforstyrrelse, ataksi, akutt hodepine med nevrologiske utfall.

Ikke fokale utfall: Endret bevissthet, encefalopati, hodepine

Anbefaling 1

Følgende akutte symptomer og funn hos barn, som beskrevet under, gir sterk mistanke om en nevrologisk tilstand, inkludert hjerneslag, og det skal iverksettes «Slagsløyfe», inkludert bildediagnostikk:

1. Fokal parese.
2. Syns- eller taleforstyrrelser.
3. Koordinasjonsvansker eller ataksi.
4. Endret mental status.
5. Akutt oppstått hodepine
6. Funn som gir mistanke om økt intrakranielt trykk.
7. Anfall med ytterligere nevrologiske symptomer.

Hvis det er vurdert behov for akutt bildediagnostikk basert på funn ved initial undersøkelse og/eller anamnese, skal man ha lav terskel for å involvere voksennevrolog (slagsløyfe) - dette med tanke på ev. akutt behandling.

Anbefaling 2

• Det er viktig at det lokalt opparbeides retningslinjer for rask bildediagnostikk, helst i samarbeid med nevrologisk avdeling, hos barn med reell mistanke om akutt hjerneslag.
• Ved akutt nevrologisk tilstand og akutte nevrologiske utfall hos barn, skal Barneavdelingen ha primæransvar for undersøkelse og utredning. Nevrologisk avdeling kan gi råd om ev. behov for akutt behandling og hjelpe med vurdering av MR funn.

Diagnostikk og utredning

En kombinasjon av anamnese (mtp. risikofaktorer), klinisk undersøkelse og bildediagnostikk, er nødvendig for å stille diagnosen hjerneslag hos barn, og for å utelukke «stroke mimics».

Hos barn med iskemisk hjerneinfarkt finner man hos 70–90 % av pasientene en spesifikk årsak ved bred utredning. Dette gjenspeiles i at anbefalt utredning er MR cerebrum med angiografi som gullstandard ved akutt nevrologisk utfall og mistanke om hjerneslag.

Trombolytiske og endovaskulære intervensjoner er svært viktig så tidlig som mulig i forløpet.

Anamnese

• Spør etter eksakt tidspunkt for symptomdebut.
• Relevant familieanamnese. Viser til risikofaktorer ovenfor.
• Infeksjon/postinfeksiøse symptomer.
• Medikamenter.

Billeddiagnostikk

• MR av hjerne er den mest sensitive og spesifikke formen for bildediagnostikk, og anbefales for diagnostisering og utredning av hjerneslag hos barn.
• Dersom man ikke kan gjennomføre MR av hjernen innenfor det akutte behandlingsvinduet bør man gjennomføre CT caput inkludert CT-angio.

Anbefaling 3

Den primære bildediagnostiske utredningen hos barn med mistenkt hjerneslag bør være:

• MR av hjernen med spesifikke slagsekvenser.
• MR protokoll bør inkludere i) DWI ii) SWI iii) T2 iv) T1 iv) FLAIR v) TOF MRA inkludert cervicale blodkar og ev. perfusjon imaging.

Hvis MR ikke er tilgjengelig eller ikke er mulig: CT caput inkludert CT angio og CT perfusjon.

I forbindelse med akutt behandling av slag med trombolyse/trombektomi er det viktig å vurdere:

1. Er det en fokal arteriopati? (vanligste funn ved MR undersøkelse)
2. Er det disseksjon?
3. Er det mistanke om trombose basert på risikofaktorer og funn ved MR?
4. Er det etablert infarkt?

Akutt/1. linje utredning

Aktuell 2. linje utredning - vurder etter anamnese og funn

3. linje utredning - hvis 1. og 2. linjeutredning ikke påviser underliggende årsak

Behandling og overvåkning

Felles mål for behandling er å stabilisere pasienten, fastsette riktig diagnose og behandle ev. bakenforliggende årsak, samt forebygge sekundær nevrologisk sekvele og sekundære slag. For enkelte barn med iskemisk hjerneslag kan det være aktuelt med rekanaliseringsterapi.

Overvåkning ved påvist hjerneslag

Anbefaling 4

Ved påvist hjerneinfarkt og ev. blødning: tett overvåkning av BT, puls, temp, glukose, saturasjon, initialt hvert 30. min de første 2 timer. Blodsukker initialt x 1 per time.

• Alle bør være innenfor normale verdier.

Anbefaling 5

Nevrologisk status overvåkes med Pediatrisk NIHSS (2–12 år) eller NIHSS (> 12 år) og Pediatrisk GCS. Hvis mulig:

• Hvert 30. min de første 2 timene, deretter x 1/time.
• Etter 6 timer: hver 2. time. 

Lav terskel for kontroll MR/CT ved forverring av nevrologiske symptomer, mistanke om blødning, økende intrakranielt trykk eller nytt infarkt.

Ved trombolysebehandling - Viktig med OVERVÅKNING

• Intensiv eller intermediær sengepost.
• (Pediatrisk) NIHSS, GCS, BT, PEVS, temp.
• Kontroll bildediagnostikk ved forverring (fall i PNIHSS) og/eller nye symptomer.
• Kontroll CT/MR neste dag.

Behandling

Rekanaliseringsterapi
Behandlingsvindu for trombolyse er 4,5 timer etter symptomdebut. Behandlingsvindu for trombektomi er 6 timer, men dette kan utvides til 24 timer basert på en individuell vurdering og funn ved MR (diffusjon, FLAIR).

Retningslinjer for akutt behandling av påvist iskemisk hjerneinfarkt uten blødning:
Trombolyse:
For trombolyse er det aktuelt med behandling hos barn fra 2 års alder med:

1. Akutt nevrologisk utfall forenelig med arteriell iskemi.
2. PedNIHSS/NIHSS > 4 og < 24.
3. Hvor behandling kan igangsettes innenfor 4,5 timer etter kjent symptomdebut.
4. Hvor intrakraniell blødning er utelukket, og enten A eller B;
   A. CT og CTA viser normalt hjerneparenchym eller minimale tidlige iskemiske forandringer og delvis eller komplett okklusjon av intrakraniell arterie som korresponderer med kliniske eller radiologiske utfall.
   B. MR og MRA viser akutt iskemi på DWI og delvis eller komplett okklusjon av intrakraniell arterie som korresponderer med kliniske eller radiologiske utfall.
5. Hvor det er ingen kontraindikasjoner mot behandling.

Dosering alteplase: I mangel av data fra kliniske studier hos barn, anbefales at man bruker samme dose alteplase som hos voksne: 0,9 mg/kg (maks dose 90 mg) 10 % av dosen gis i støt og 90 % som infusjon over 60 minutter.

Trombektomi
Det er aktuelt med trombektomi hos barn med:

1. Påvist akutt iskemisk infarkt med NIHSS > 6.
2. Proksimale cerebrale arterieokklusjoner, dvs. arteria carotis interna, carotis-T, M1-, M2-, dominant A1-, P1 og a. basilaris.
3. Hvor oppstart av prosedyren er mulig innen 6–8 timer etter symptomdebut. Hos pasienter med et stort penumbravolum og et relativt begrenset infarktvolum kan trombektomi vurderes utført innen 24 timer eller mer.

Det finnes ingen internasjonale retningslinjer for trombektomi, men det har blitt mer vanlig. Det må gjøres på et spesialistsenter, og må alltid være konsensus mellom nevrolog og (nevro)intervensjonist før det utføres trombektomi. Anbefales at det utarbeides en lokal protokoll.

ASA
ASA er anbefalt som behandling hos de med påvist iskemisk infarkt. Imidlertid, anbefales ikke oppstart før det har gått 24 timer etter ev. trombolyse eller trombektomi behandling.
Hvis ikke trombolyse eller trombektomi:

• Oppstart med høydose (150–300 mg) ASA x 1 og deretter daglig, 3–5 mg/kg/døgn.
• Anbefaler ASA 3–5 mg/kg/døgn i 2–3 år avhengig av underliggende årsak.
• Obs. sigdcelleanemipasienter skal ikke ha ASA!

Steroider ved arteriopati
Det er økende tendens internasjonalt for oppstart av behandling med steroider ved påvist arteriopati. Imidlertid, ingen internasjonal konsensus om dette. Dette kan ev. diskuteres med kollegaer ved Barnenevrologisk avdeling.
Dersom aktuelt med behandling: Prednisolon 1 mg/kg/døgn p.o. i 5 dager.

Varicella
Dersom positiv anamnese med gjennomgått varicella det siste året, og man ikke har annen sikker forklaring på den akutte hendelsen, bør man starte behandling med Aciklovir og steroider så raskt som mulig og avvente prøvesvar.
Dersom diagnosen bekreftes:

• Aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v. i totalt 14 dager og Prednisolon 1 mg/kg/døgn p.o. i 5 dager.
• Behandlingsresponsen vurderes klinisk.

Ny spinalpunksjon ved manglende klinisk bedring på behandling, eller forverring assosiert med nye lesjoner på MR caput. Ved manglende bedring forlenges behandlingstiden med Aciklovir med 2–4 uker.

Infeksjon generelt
Lav terskel for oppstart av Aciklovir og Cefotaksim ved mistanke om infeksiøs årsak.

Anfall
Lav terskel for oppstart av antiepilepsi-behandling (f.eks. Keppra 20 mg/kg/døgn delt på 2 doser).

Generelle nevroprotektiske tiltak

• Klinisk observasjon for anfall og behandling av ev. epileptiske anfall.
• Behandle ev. anemi (optimal Hb 10–12 g/dl).
• Tilstreb normalt BT, helst 50–90 percentilen. Ønsker litt høyt BT mtp. stenose.
• Unngå feber/behandle feber aktivt.
• Tilstreb normoglykemi (blodsukker 5–10 mmol/L).
• Intravenøs isoton væske ved behov.
• Respirasjonsstøtte og oksygen ved behov (ønsket saturasjon > 95 %).
• Unngå aspirasjon.
• Skjerming mot støy/uro.
• Rehabiliteringsstart allerede i akuttfasen bedrer prognose.

Annen behandling (etter at blødning er utelukket)

• Ved sigdcelleanemi: rask hydrering og blodtransfusjon (hvis mulig utskiftnings-transfusjon). Skal ikke ha ASA!
• Ved sinusvenetrombose anbefales lavmolekylært heparin (LMWH). For dosering av LMWH og Warfarin se kapittel om Venøs tromboembolisme i Generell veileder i pediatri.

Videre oppfølging

• Anbefales overføring til regionalsykehus etter akuttfasen. 
• Følge behandlingsretningslinjer for barn med ervervet hjerneskade.
• Alle barn bør registreres i hjerneslagregister.
• Kontroll MR etter 3 md. og 1 år. Ev. også etter 2–3 år ved seponering av ASA (avhengig av klinikk).

Referanser

• Stroke in Childhood, clinical guidelines for diagnosis, management and rehabilitation. Royal college of pediatrics and childhealth 2017. Updated 2021.
• Greenham M, et al; Childhood Stroke Advisory Committee. Australian clinical consensus guideline for the subacute rehabilitation of childhood stroke. Int J Stroke. 2021; 16:311-20.
• Ferriero DM, et al; American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Management of Stroke in Neonates and Children: A Scientific Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019; 50:e51-96.

Tidligere versjoner

Publisert 2007: Alf Bjørnstad
Revidert 2013: Sean Wallace og Björn Bjurulf

Vedlegg: PedNIHSS