Type kateter

Kun sentrale venekatetre beregnet for lengre tids permanent bruk omtales her, tynne kortidskatetre omtales ikke.

• CVK/Hickman/GamCath: Tunnelert silikonkateter med cuff (ett eller flere løp) som ender fritt utenfor huden.
• VAP («venous access port»)/veneport: Tunnelert silikonkateter som ender i et subcutant injeksjonskammer.

Hvilken type kateter som velges avgjøres individuelt. Barn som skal transplanteres, inkludert kreftbarn hvor stamcelletransplantasjon kan bli aktuelt, skal alltid ha et tunnelert CVK, helst dobbelt lumen og størst mulig diameter. Større barn eller barn som kun skal bruke kateteret intermitterende, bør ha en VAP. Data tyder på mindre infeksjoner ved bruk av VAP versus Hickman.

Aktuelle indikasjoner hos barn

• Intravenøs cytostatika behandling
• Før transplantasjoner
• Behov for parenteral ernæring, væske eller medisiner over lengre tid
• Behov for stadige transfusjoner
• Andre kroniske sykdommer med hyppig behov for intravenøs tilgang

Innleggelse av sentralt venekateter

Gjøres vanligvis av kirurg i samarbeid med anestesilege. Indikasjon for CVK og valg av type skal alltid journalføres. Hvis barnet har hatt CVK tidligere, må det gjøres UL-doppler av halskar.

OBS: Kontroller blødningsstastus (APTT og INR). Trombocytter må være > 50 under hele CVK inngrepet. Kateteret infiseres lett hvis det blir blødning på hals/i stikkanal; vær derfor liberal med platetransfusjon ved CVK innleggelse. Før bruk skal posisjon kontrolleres ved rtg. thorax. Ønsket posisjon dypt i v. cava superior eller i høyre atrium. For høy eller for lav posisjon skal rettes kirurgisk snarest mulig.

Stell, prosedyrer og hjemreise med CVK

Bruk av sentrale venekatetre, inkludert skylling og stell, innebærer bruk av en lang rekke detaljerte prosedyrer. Opplæring av sterilt stell og skylling i hjemmet gis av sykepleier. Helseforetakene (Avdeling for behandlingshjelpemidler) leverer utstyr for stell og bruk av katetere.

NB: Hickman bør skylles ukentlig og VAP bør skylles hver 4–6. uke hvis ikke i regelmessig bruk. Noen tillater skylling med opptil 12 ukers intervaller. VAP nål bør byttes etter senest en uke. Hvis ikke i bruk settes heparinlås med volum tilsvarende kjent/målt volum av VAP/Hickman.

Tett eller tregt kateter

Tett eller tregt ved aspirasjon, men lett å injisere væske inn

Skyldes ofte at katetertuppen ligger an mot karvegg og suger seg fast. Forsøk å injisere litt fysiologisk saltvann, deretter aspirere med minimal kraft. Prøv å endre spissens posisjon ved armstrekk, hodebøy ol. Hvis fortsatt problem, gjør et rtg.undersøkelse med gjennomlysning under injeksjon av kontrastmiddel. Årsaken kan være et koagel på tuppen som lager en ventilmekanisme.

Tett eller tregt kateter ved injeksjon

Eliminer først mekanisk årsak (knekk på ytre del av kateteret, utilsiktet lukket klemme på kateteret, feil posisjonering av VAP nål, pinch-off syndrome med kompresjon mellom 1. costa og laterale del av clavicula, etc.).

Forsøk deretter å åpne katetret med 0,9 % NaCl og kraft (1 ml sprøyte). Hvis ikke effekt, kartlegg årsak ved rtg.undersøkelse om mistanke om dislokasjon av kateteret.

Tiltak ved tett kateter (og etter at mekanisk årsak er eliminert)

Indikasjon for trombolytisk behandling med alteplase. Et volum alteplase-løsning (vanligvis 2 ml) egnet til å fylle CVK/veneport installeres. La det virke i 1 time, forsøk deretter å aspirere (NB. Alteplase dosen er så liten at det ikke skal være noen stor blødningsfare om man ikke klarer å aspirere og det går systemisk). Hvis CVK/veneport fortsatt er tett kan dosen gjentas etter 1 time. Man kan også vurdere å gi samme dose i 200 ml NaCl over 8 timer ved manglende effekt av lokal installering.

Dosering alteplase (Actilyse):

• Barn < 10 kg: 0,5 mg i 2 ml saltvann
• Barn > 10 kg: 1  mg i 2 ml saltvann

Alteplase er svært dyrt og finnes kun i pakninger a 10, 20 og 50 mg. Man kan imidlertid be apoteket lage ferdige alteplasedoser (f.eks. 2 ml a 0,5 mg/ml) i ampuller som kan lagres i en fryser i inntil 1 år, og brukes ved behov. Dette forenkler bruken og medfører betydelig innsparte utgifter.

Skader på CVK

Skader må repareres snarest mulig, lekkasje øker infeksjonsrisiko betydelig. Klipp av kateteret sterilt like proksimalt for skaden og sett på en ny stuss. Finn riktig størrelse først. Øyemål er erfaringsmessig vanskelig, sjekk diameter i operasjonsbeskrivelsen. Settes på etter Gardena-prinsippet (som hageslange-stusser). I mangel av egnet stuss kan man i nøden klare seg med en venflon som føres inn i katetret og festes godt med steristrips. Hvis kateteret blir for kort kan det skjøtes. Kfr. kirurg/anestesilege.

Infeksjon relatert til kateteret

Innleggelse og bruk av sentrale venekatetre innebærer alltid en betydelig infeksjonsrisiko, spesielt fordi brukerne ofte er immunsupprimerte. Nøye sterile prosedyrer er derfor viktige. Sykepleierne har egne detaljerte prosedyrer for dette.

Ved feber hos barn med CVK/VAP skal det alltid tas blodkultur fra kateteret samt dyrkning fra innstikkssted sammen med øvrige infeksjonsutredning. Inspiser og palper slangens forløp under huden for å utelukke kanalinfeksjon. Leukopeni gjør ofte at lokale tegn på infeksjon blir svake, men smerte ved palpasjon angis ofte. Ved påvist infisert/kolonisert kateter hos barn vil man ofte forsøke noen dagers behandling med i.v. antibiotika før kateteret ev. trekkes.

Etter at infisert kateter er fjernet skal infeksjon saneres i minst 2–3 døgn før nytt legges inn.

Referanser

• Neville, JJ et al. Tunnelled external versus implanted port central venous catheters in paediatric oncology: a systematic review and meta-analysis, Archives of Disease in Childhood. 2023; 108(12):975-81. doi:10.1136/archdischild-2023-325789.
• Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet. 2009; 374:159-69. Review.
• Cathflo Activase Pediatric Study (CAPS). Clinical trial results: efficacy and safety of alteplase in pediatric central venous catheter occlusion. Available from: https://www.cathflo.com/occluded-catheter/clinical-trials.html

Tidligere versjoner

Publisert 2006: Anders Glomstein, Ellen Ruud, Claus Klingenberg og Terje Rootwelt
Publisert 2010: Claus Klingenberg, Niklas Stabel

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.