Bakgrunn og forekomst

Hemiplegisk skuldersmerte er en kompleks og multifaktoriell tilstand som kan oppstå hos pasienter med lammelser av skulderens muskulatur. På norsk brukes ofte begrepet “slagskulder”, selv om tilstanden altså også rammer pasienter med andre diagnoser, som MS og CP. Hemiplegisk skuldersmerte forekommer hos opptil 70 % etter et hjerneslag. Hos pasienter med TBI er forekomsten angitt til 62 % (1-7).

Ca. ⅓ av pasienter som har gjennomgått et hjerneslag har skuldersmerter etter ett år, typisk med debut 2-3 mnd post-stroke. Hos 50% ses debut allerede i løpet av de første 2 ukene (1,5). 

Patofysiologi og klinisk presentasjon

GH leddet består av en stor kule (caput humeri) i en liten leddskål (fossa glenoidale). Pga. den anatomiske utformingen er hviletonus i rotatorcuffen en viktig faktor for leddets stabilitet (8). Ved lammelse av disse musklene kan det dermed oppstå en subluksasjon i leddet, der det klassiske kliniske tegnet er en synlig diastase mellom acromion og humerus. Dette ses hos opptil 80% etter et hjerneslag (9). En diastase er ikke ensbetydende med at pasienten har skuldersmerter, men en obs-faktor som bør føre til nærmere undersøkelse og igangsettelse av grunnleggende forebyggende tiltak med tanke på dette.

Andre typiske kliniske funn er nedsatt ROM i kapsulært mønster og med ytterstillingssmerter, atrofi av rotatorcuffen og sonografisk effusjon i GH leddet, synlig både som det typiske «smultring-tegnet» (væske rundt bicepssenen) og i bakre recess. I tillegg forekommer ofte spastisitet i skulderens muskulatur.

Tilstanden er multifaktoriell, med innslag av både nociceptiv smerte, nevropatisk smerte og SAP (spasticity associated pain) (1). Tyngdekraften fører ved parese av rotatorcuffen til at armen blir hengende i muskler, sener, leddkapsel, ligamenter og nerver/plexus, noe som kan lede til sekundær kapsulitt, tendinitt og bursopati. Nevropatiske smerter kan oppstå som følge av perifere nervelesjoner, endringer i afferente signaler fra paretiske muskler og endringer i selve nervesystemet, inkl. sensitisering. Videre forekommer ofte SAP, der en også må være oppmerksom på at andre typer smerter vil være en kraftig trigger av spastisiteten (ond sirkel). 

Vurdering og initial behandling

De ulike typene smerter vil ha ulik betydning for symptombildet hos den enkelte pasienten. For å avklare om en bør starte behandling rettet mot selve GH-leddet (kortikosteroid + lokalanestesi) eller mot spastisitet i omkringliggende muskulatur (BoNT-A), anbefales å utføre en blokkade av nervus suprascapularis. Denne nerven innerverer ca. 70% av GH-leddet (inkl. bakre og øvre kapsel), AC-leddet, bursa subacromialis og noen av skulderligamentene. Motorisk innerverer den m. supra- og infraspinatus. (10)

En positiv suprascapularisblokkade hos en pasient med hemiplegisk skuldersmerte indikerer høy sannsynlighet for signifikant GH-leddsinflammasjon, mens en negativ blokkade indikerer at det hovedsakelig foreligger SAP. Dette kan dermed brukes til å velge retning i den initiale behandlingen, slik det er beskrevet i vedlagte poster: The suprascapular nerve block can be used to guide initial treatment of hemiplegic shoulder pain. Her finner du også en beskrivelse av hvordan man utfører selve nerveblokkaden. 

En positiv suprascapularisblokkade er beskrevet å kunne ha en langtidseffekt på smerter og rehabiliteringsforløpet (1). Erfaringsmessig vil de fleste imidlertid oppleve at smertene kommer tilbake innen relativt kort tid, og vi anbefaler dermed at en positiv blokkade følges opp med en GH-leddsinjeksjon med et kortikosteroid og lokalanestesi. Prosedyren for dette er også beskrevet i posteren som ligger som PDF ovenfor.

Dersom blokkaden er negativ, er det aktuelt med BoNT-A. Slik behandling er vist å ha god effekt på SAP (1,11). De vanligste musklene å behandle ved samtidig spastisitet og hemiplegisk skuldersmerte er pectoralis major, teres major, subscapularis og latissimus dorsi (12-14). 

Hos en del pasienter vil en ikke komme helt til målet ved kun GH-leddsinjeksjon eller ved kun BoNT-A, selv om resultatet av den initiale suprascapularisblokkaden var tydelig. I slike tilfeller suppleres behandlingen med den av injeksjonsbehandlingene som ikke ble utført initialt. Det er da ikke nødvendig å gjenta blokkade av n. suprascapularis. 

Øvrige tiltak

Hos alle pasienter med hemiplegisk skuldersmerte er det vesentlig å støtte opp armen (motvirke tyngdekraft og drag). I sittende kan dette gjøres f.eks. med armlene, pute eller bord/brett på rullestolen. Når pasienten er mobilisert, med ortose (en enkel collar n`cuff ortose er ofte minst like bra som mer komplekse ortoser, der brukerfeil og compliance ofte leder til suboptimal effekt). (7, 15-18) 

Andre grunnleggende tiltak omfatter å unngå å dra i og vri på armen (vesentlig ved forflytning og mobilisering), samt å unngå passivabduksjon over 90 grader. Andre passive bevegelser bør også utføres forsiktig for å unngå å framprovosere smerter. (7, 15-18) 

Videre konservativ behandling omfatter tverrfaglig tilnærming med fokus på å opprettholde og bedre ROM (obs. også scapula). Det er vesentlig å komme i gang tidlig; 25-38 % utvikler en skulderkontraktur allerede ila. de første 6 månedene etter et hjerneslag. Relevante fysio- og ergoterapeutiske tiltak omfatter passiv og aktiv bevegelse, triggerpunkt-release og slyngebehandling. Videre kan muskulær aktivering gjennom veiledet trening og/eller elektroterapi (NMES) bidra til bedret skulderkontroll og bedre sentrering av caput humeri i fossa glenoidale. (1,7,15,16,18)

Referanser

1. Biering-Sørensen B et al. Pathway for diagnosis and multimodal management, including botulinum neurotoxin therapy, in shoulder conditions following acquired central nervous system lesions.Toxins. 2025; 17:385.
2. Lakra et al. Managing painful shoulder after neurological injury. Pract Neurol 2023 Jun; 23(3):229-238. doi:10.1136/pn-2022-003576
3. Van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1986 Jan. 67(1):23-6. [QxMD MEDLINE Link].
4. Anwer S, Alghadir A. Incidence, prevalence, and risk factors of hemiplegic shoulder pain: a systematic review. Int J Environ Res Public Health 2020;17:4962
5. Fitterer JW, Picelli A, Winston P A nevel approach to new-onset hemiplegic shoulder pain with decreased range of motion using targeted nerve blocks: The ViVe algorthm. Front Neurol 2021, 12, 668370 
6. Yaomei Li et al (2022) Prevalence, risk factor and outcome in middle-aged and elderly population a hemiplegic shoulder pain: An observational study 10.3389/fneur.1041263
7. Helsedirektoratet - Retningslinjer hjerneslag
8. Medscape: Shoulder joint anatomy.Updated: Mar 04, 2025 Author: Todd M Hoagland; Chief Editor: Vinay K Kapoor.
9. Physiopedia: Hemiplegic Shoulder Subluxation
10. Physiopedia: Suprascapular Nerve Block
11. Jacinto, J., Varone, A., Balcaitiene, J., & Lysandropoulos, A. (2018). How effective is botulinum toxin type A in the management of spasticity-associated pain? Can we reach patients' goals?. Toxicon, 156, S48. doi:10.1016/j.toxicon.2018.11.117
12. Hefter H, Jost WH, Ressig A, Zakine B, Bakheit AM, Wissel J. Classification of posture in post-stroke upper limb spasticity: a potential decicion tool for botulinum toxin A treatment? Int J Rehabil Res 2012 Sep:; 35(3):227-33
13. J Jacinto, A Camdes-Barbosa, S Carda, D Hoad, J Wissel. A practical guide to botulinum neurotoxin treatment of shoulder spasticity 1: Anatomy, physiology, and goal setting. Front Neurol 2022 Oct 17:13:1004629
14. J Wissel, A Camdes-Barbosa, S Carda, D Hoad, J Jacinto. A practical guide to botulinum neurotoxin treatment of shoulder spasticity 2: Injection techniques, outcome measurement scales and case studies. Front Neurol 2022 Dec 7:13:1022549
15. A Ward: Hemiplegic shoulder pain, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Dec 14;78(8):789. doi: 10.1136/jnnp.2006.108803
16. Saikaley M et al (2020): Hemiplegic shoulder pain and complex regional pain syndrome. Evidence-based review of stroke rehabilitation.
17. Nadler M, Pauls. Shoulder orthoses for the prevention and reduction of hemiplegic shoulder pain and subluxation: systematic review. Clin Rehabil 2017 Apr;31(4):444-453.  doi: 10.1177/0269215516648753. Epub 2016 Jul 10
18. Young-Jun Kim, Jungae An, Byoung-Hee Effects of Sling-Suspension-Based Active Shoulder Joint Exercise on Shoulder Joint Subluxation, Pain, Muscle Strength,and Upper Limb Function in Patients with Subacute Stroke. Medicina (Kaunas) 2024 Aug 20;60(8):1350 Published online 2024 Aug 20. doi:10.3390/medicina60081350

Kristin Østlie er ph.d. og spesialist i fysikalsk medisin og rehabiltering. Hun er avdelingsoverlege ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, Sykehuset Innlandet HF, der hun også er medisinsk faglig ansvarlig for spastisitetspoliklinikken. Hun er styreleder for NFDS Norsk Forening for Dystoni og Spastisitet, leder av Norsk fagnettverk for spastisitet og medlem av styregruppen for Skandyspas (Skandinavisk utdanningsforening for dystoni og spastisitetsbehandling) og SPECTRA (Spasticity Education and Clinical Translation), og holder årlig flere kurs og workshops i behandling av spastisitet, med vekt på ultralydveiledet injeksjonsbehandling med botulinumtoksin A.

Se også Supraskapularisblokkade