Bakgrunn

Kapittelet omfatter i hovedsak type 2 diabetes (T2D). Eventuell behandling og oppfølging for prediabetes har likhetstrekk som ved en del av tiltakene for T2D, og omtales derfor også her.

• Det er økende forekomst av T2D på verdensbasis hos barn og unge. I Norge er forekomsten også tilsynelatende økende. Men fortsatt er sykdommen uvanlig med kun 27 registrerte pasienter yngre enn 18 år i Barnediabetesregisterets årsrapport 2023.
• Det er derimot manglende kunnskap og erfaring om behandling av tilstanden i denne aldersgruppen, mye av anbefalingene er ekstrapolert fra kunnskap fra voksne med T2D. Informasjonen i denne veilederen baserer seg i hovedsak på ISPAD sine guidelines for T2D fra 2024.
• Mye av kunnskapen om T2D hos barn og unge kommer fra SEARCH og TODAY studiene.
• T2D er ofte mer aggressiv og raskere progredierende hos barn og unge enn hos voksne, og derfor anbefales en mer aktiv tilnærming.
  • Hos barn med T2D faller β-celle funksjonen med 20–35 % per år mot 7–11 % per år hos voksne.
  • Barn og unge hadde i studier 50 % lavere insulinsensitivitet sammenlignet med voksne.
• Risikofaktorer for T2D: Etnisitet (urfolk, mørkhudet, latinamerikansk, asiatisk), familiær belastning/genetikk, overvekt/fedme, alder (ekstremt sjeldent < 10 års alder/før pubertet), kvinnelig kjønn, pubertet (fysiologisk forbigående redusert insulinsensitivitet), SGA/LGA barn.

Symptomer og funn

• 40 % kan være asymptomatiske, disse oppdages gjennom testing i forbindelse med andre tilstander og funn som f.eks. overvekt/fedme.
• Polyuri, polydypsi, nocturi
• Residiverende underlivssopp
• Kan debutere med ketoacidose eller hyperosmolær hyperglykemisk status.
• Acanthosis nigricans - områder med økt pigmentering og tykkere hud særlig i nakken, på halsen, i armhulene og i lysken. Dette kommer av økt insulinresistens/økt insulinproduksjon.

Diagnostikk og utredning

Prediabetes

Enkelte vil ha verdier som ikke fullt oppfyller kriteriene for diabetes, men som har verdier som ikke helt kan tolkes som normale. Disse klassifiseres som prediabetes. 45–81 % av disse blir på sikt normoglykeme, spesielt overvektige personer etter puberteten (pga. fysiologisk forbigående redusert insulinsensitivitet).

Diagnosen stilles ved følgende verdier:

• Økt fastende blodsukker: 5,6–6,9 mmol/L.
• Glukose belastningstest: blodsukker 7,8–11 mmol/L etter 2 timer.
• HbA1c 39–47 mmol/mol.

Behandlingen består i å anbefale livsstilsendringer med kostholdsendring og økt fysisk aktivitet. Det anbefales individuell oppfølging basert på risikofaktorer, f.eks. hver 6.–12. måned.

Type 2 diabetes

• Kriterier: Symptomer på hyperglykemi og en av følgende laboratorieresultater, samt fravær av autoantistoffer:
  • Fastende blodsukker ≥ 7,0 mmol/L
  • Glukose belastningstest med blodsukker ≥ 11,1 mmol/L etter 2 timer
  • Tilfeldig målt blodsukker ≥ 11,1 mmol/L
  • HbA1c ≥ 48 mmol/mol
• Ved fravær av symptomer må resultatet bekreftes med en ny prøve av blodsukker.
• Ved funn av autoantistoffer (GAD, IA-2, ZnT8, IAA) må en forvente utvikling av behov for insulin og disse barna bør helst klassifiseres og følges som type 1 diabetes (T1D).
• Vurder assosierte tilstander:
  • Tegn på økt insulinresistens/økt insulinproduksjon (acanthosis nigricans), fettlever, hypertensjon, mental helse status, søvnapne, retinopati, perifer neuropati og proteinuri.

Behandling og oppfølging

Tiltak ved diagnosetidspunktet

• Alle barn som fyller kriteriene for diabetes anbefales innlagt på barneavdeling for prøver og undersøkelser på lik linje som ved nyoppdaget T1D. De trenger derimot ikke like lang innleggelse. Initialt er det ikke alltid sikkert hvilken type diabetes de har, og en innleggelse er med å sikre at de får informasjon om tilstanden og veiledning.
• Ketoacidose behandles som ved T1D.
• Basert på utgangspunktet anbefales en individualisert tilpasset tilnærming for opplæring og informasjon.
• Eventuelt opplæringspenger/pleiepenger til forsørgere skrives for tiden de er innlagt.
• Glukosemonitorering: Kontinuerlig vevsglukosemåler (CGM) anbefales for de første 2–4 ukene (ev. så lenge de bruker insulin). Samtidig skal barnet og/eller familien læres opp i måling med blodsukkerapparet. Frekvens for målinger individualiseres. Bruk av CGM viste i studier økt etterlevelse av behandlingen.
• Henvisning til retinopatiscreening.

Ikke-farmakologiske tiltak til alle med T2D ved diagnosetidspunkt

• Kosthold: Generelle kostholdsråd. Lære familier å tolke næringsinnhold. Gjerne lag en plan der en setter mål som er spesifikke, målbare, oppnåelige, relevante og med tidsfrister for når de skal være oppnådd.
• Fysisk aktivitet: Inaktivitet inkludert skjermtid bør begrenses så mye som mulig. Se helsedirektoratets anbefalinger for fysisk aktivitet.

Farmakologiske tiltak tilbys til alle med T2D ved diagnosetidspunkt

• Generelt sett vises det til Koble og Felleskatalogen for detaljert informasjon om medikamentene.
• Metformin, 1. valg, startdose 500–1000 mg/dag og titreres med 500 mg hver 1–2 uker, etter toleranse og blodsukkerverdier, til maksdose på 2 g/dag, fordelt på 2–3 doser per dag.
• Ved HbA1c ≥ 69 mmol/mol anbefales å legge til langtidsvirkende (basal) insulin, 0,25–0,5 E/kg.
  • Barn som står på insulin bør fortsette med CGM etter den initiale fasen.

Innen de neste 2–4 ukene

• Helhetlig gjennomgang
  • Vekt, kosthold, fysisk aktivitet
  • Revurder diabetes type; Gå igjennom antistoff og C-peptid verdiene.
  • Dersom antistoff negativ og familiehistorikk på atypisk diabetes vurder Maturity onset diabetes of the young (MODY). MODY kan også mistenkes i tilfeller med lavere HbA1c verdier og mangel på klassiske risikofaktorer for T2D.
  • Ved antistoff positiv; reklassifiseres som T1D.
• Ved god glykemisk kontroll: Trapp ned insulin om dette ble startet. Dette kan ofte gjøres over 2–6 uker med reduksjon av insulindosen på 30–50 % ved hver doseøkning av metformin. Estimert 90 % vil ikke trenger videre insulin.
• Ved uendret/verre glykemisk kontroll: Start eller øk insulin.

3 måneder etter diagnosetidspunkt og ved videre oppfølging

• Alle: Gjennomgå etterlevelse av behandlingsplan og undersøk lipid status; Total kolesterol, HDL, LDL, Triglyserider.
• HbA1c < 48 mmol/mol
  • Fortsett Metformin
  • Forsøk å redusere og seponere insulin
    • Dette for å unngå bivirkninger som hypoglykemier og vektøkning
    • Opptil 90 % opprettholder god kontroll etter seponering
• HbA1c ≥ 48 mmol/mol
  • Øk Metformin inntil 2 g/d om ikke gjort
  • Legg til annet antidiabetikum, fortrinnsvis GLP-1 agonist eller SGLT-2 hemmer, men valg av type gjøres i samråd med pasient
    • GLP-1 agonist (≥ 10 år)
      • Victoza (Liraglutid), 0,6 mg x 1/dag. Kan økes i trinn på 0,6 mg til maks 1,8 mg (obs. fases ut ila 2025)
      • Trulicity (Dulaglutid), 0,75 mg/uke, kan økes til maks 1,5 mg/uke
    • SGLT-2 hemmer (≥ 10 år)
      • Jardiance (Empagliflozin), tbl., 10 mg x 1/dag. Kan økes til maks 25 mg/dag
      • Forxiga (Dapagliflozin), tbl., 10 mg x 1/dag
    • Kombinasjonspreparat (≥ 10 år) - SGLT-2 hemmer + Biguanid
      • Synjardy (Empagliflozin + Metformin), doseres 2 ganger daglig. Kommer i styrkene; 5 mg/850 mg, 5 mg/1000 mg og 12,5 mg/1000 mg
  • Vurder langtidsinsulin eller øk dosen om alt i bruk
• Om en ikke kommer i mål (HbA1c < 48) med kombinasjonsbehandling vurder oppstart med hurtigvirkende insulin.

Figuren under er hentet fra nasjonale anbefalinger for Type 2 Diabetes hos voksne, den gir en fin oversikt over behandling og legemidlene i bruk hos barn og unge som kan hjelpe med valg av type tilleggsbehandling en velger. Obs.; DPP4-hemmere var ikke godkjent til barn og unge når denne veilederen ble skrevet:

Videre oppfølging

• HbA1c anbefales målt hver 3.–6. måned
• Ved hver kontroll: vekt, lengde og blodtrykk
  • Ved forhøyet blodtrykk vurder ACE-inhibitor eller angiotensinreseptorblokkere (ARB) som førstevalg.
• Årlig vurdering (for detaljer om følgende tilstander og håndtering vises til ISPAD guidelines 2024):
  • Lipid status; Total kolesterol, HDL, LDL, Triglyserider. Fastende
    • Ved LDL > 3,4 mmol/L, etter 6 måneder med livsstilsendringer vurder oppstart med statiner.
  • Nefropati: Albumin/Kreatinin ratio (ACR)
    • Ved ACR > 3 mg/mmol og hypertensjon, eller ACR > 30 mg/mmol uavhengig blodtrykket, vurderes ACE-inhibitor eller ARB.
  • Fettlever/MASLD: ALAT, ASAT
    • Dersom > 3 x øvre normal referanse etter 6 måneder konferer med barnegastroenterolog.
    • Se kapittel om Metabolsk syndrom-assosiert fettlever hos barn i generell veileder pediatri.
  • Søvnapne: snorking, søvnkvalitet, morgenhodepine, tretthet på dagtid
    • Vurder polysomnografi
  • Polycystisk Ovarial Syndrom (PCOS): Menstruasjonssyklusforstyrrelser, tegn til hyperandrogenisme
  • Årlig retinopatiscreening
  • Nevropatiscreening 

Referanser og litteratur

• Shah AS, et al. Ispad clinical practice consensus guidelines 2024: type 2 diabetes in children and adolescents. Hormone Research in Paediatrics 2024; 97(6):555-83.
• White, et al. A practical evidence-based approach to management of type 2 diabetes in children and young people (CYP): UK consensus. BMC Medicine 22 2024; 144.
• TODAY Studien: https://today.bsc.gwu.edu/publications?p_p_id=com_liferay_document_library_web_portlet_DLPortlet_INSTANCE_Uf21&p_p_lifecycle=0&p_p_state=normal&p_p_mode=view
• RISE Studien: https://repository.niddk.nih.gov/studies/rise_peds/ 
• SEARCH Studien: https://www.searchfordiabetes.org/dspHome.cfm 
• Tamborlane WV, et al. Liraglutide in Children and Adolescents with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019; 381:637-46
• Kelly AS. A Randomized, Controlled Trial of Liraglutide for Adolescents with Obesity. N Engl J Med 2020 May 28; 382(22):2117-28
• UpToDate, søkeord: Type 2 diabetes children and adolescents