Bakgrunn

Fedme er en kronisk og progressiv sykdom med økende forekomst i barne- og ungdomsalder. Kalorirestriksjon aktiverer kroppens motreguleringsmekanismer som øker appetitt og reduserer metabolismen, og livsstilsendringer er vanskelig å opprettholde over tid. Dermed er strukturert veiledning og behandling viktig. Nasjonale vekstkurver benyttes. Å redusere stigma er viktig for pasienten og for behandlingsresultatet.

Normalvekt, overvekt og fedme inndeles etter forholdet mellom vekt og høyde, kg/m² = kroppsmasseindeks (KMI). KMI gir ikke et direkte mål på kroppssammensetning, men ved iso-KMI > 30 kg/m² hos barn korrelerer KMI godt med signifikant økt fettmasse.

• Hos voksne brukes KMI-tallet til inndelingen
  • overvekt = KMI ≥ 25 kg/m², fedme = KMI ≥ 30 kg/m², alvorlig fedme = KMI ≥ 35 kg/m².
• Hos barn og unge og unge opp til 18 år justeres KMI for alder og kjønn.
  • Dette tallet kalles iso-KMI.
  • I praksis regner man ut kg/m² og plotter tallet inn i vekstkurve eller leser av en iso-KMI-tabell.
  • Eksempel: En 9 år gammel jente som veier 52 kg og er 143 cm høy har KMI 25,4, som tilsvarer iso-KMI fedme.
  • Iso-KMI kan også uttrykkes som KMI-SDS (standardavvik-skår).
    • Denne skåren kalles også KMI-z-skår, og angir antall standarddeviasjoner som KMI avviker frå median. (Aktuell KMI-median KMI/standardavvik).
    • Z-skåre: 
      • Gjennomsnitts-KMI= KMI - SDS = 0
      • overvekt ≈ KMI - SDS + 1
      • fedme ≈ KMI - SDS + 2
      • alvorlig fedme: KMI-SDS kan ikke brukes pga. ekstreme verdier.

Inndelingen i iso-KMI baserer seg på internasjonale tall fra fra IOTF (International Obesity Task Force).

Samhandling

Barn med overvekt, og fedme uten komplikasjoner, skal behandles i primærhelsetjenesten. Barn med iso-KMI ≥ 35 kg/m² eller ≥ 30 kg/m² med samtidige komplikasjoner eller risikofaktorer henvises til spesialisthelsetjenesten. Før henvisning anbefales det at primærhelsetjenesten har gjennomført minst 6 md. behandling med kostanamnese over 2–4 dager og diettveiledning med bruk av f.eks. Kostverktøyet.

Diagnostikk og utredning

Fedme oppstår ved kronisk positiv energibalanse, og årsaksforhold er nært knyttet til genetikk og et fedmefremmende mat- og nærmiljø. Utredning skal finne tilgrunnleggende årsaker, komplikasjoner og påvise somatiske og psykiske plager som hemme levevaneendring.

Anamnese

• Familie/sosialt: Familie. Etnisitet. Utdanningsnivå. Forekomst av fedme og metabolsk sykdom i familien.
• Bakgrunn: Svangerskap, fødsel og nyfødtperioden. Diabetes matris, amming. Psykomotorisk utvikling.
• Aktuelt:
  • Kostanamnese inkludert hva barnet drikker. Ev. supplere med kostregistrering (24-timers eller 4-dagers kostregistrering).
  • Fysisk aktivitet. Skjermtid. Søvn.
  • Bruk av medisiner. Steroider, psykofarmaka, antiepileptika.
  • Følgesykdommer. Søvnapné. Magesmerter. Smerter i underekstremiteter. Astma, hypertensjon, (pre-)diabetes, dyslipidemi, PMOS.
  • Psykososialt: Trivsel hjemme og på skolen, mobbing. Skolefravær, deltagelse i gym. Traumer. Angst, depresjon, involvering av PPT, BUP, barnevernet. Overspisingslidelse, emosjonelt styrt spising, og hva annet som trigger matinntak.

Klinisk undersøkelse

• Høyde, vekt, KMI, gradering av fedme. 
• Vekstkurvevurdering.
  • Barn med fedme har opptil 1 SD økt lengdevekst uten at sluttlengden er påvirket.
  • Dermed skal man være oppmerksom om barnet har kortere lengde enn forventet:
    • under midtforeldrehøyde (for eksempel Turnes syndrom)
    • avflatende lengdevekst kan indikere hormonsykdom (Cushings syndrom, hypotyreose)
    • tidlig og rask vektutvikling kan sees ved medfødt hyperinsulinisme og diabetes insipidus.
    • hypothalamuspatologi kan være assosiert med rask utvikling av overvekt (f.eks. kraniofaryngeom).
• Mageomfang. Måles mellom nederste costa og hoftekammen i ekspirasjon. Mageomfang-til-høyde > 0,5 indikerer abdominal fedme.
• Fullstendig somatisk undersøkelse, inkludert hud, oftalmoskopi og blodtrykksmåling (se kapittel 8.4 Blodtrykksmåling hos barn). Pubertetsstadium med orkidometer.

Viktige funn er acanthosis nigricans (indikerer hyperinsulinisme), lilla striae (Cushing), akne/hirsutisme (PMOS, se kapittel 2.13 Overproduksjon av binyrebarkhormoner), gynekomasti, papilleødem og trochlearisparese (idiopatisk intrakraniell hypertensjon IIH, hypothalamuspatologi), tonsillehypertrofi (OSAHS), struma, hepatomegali (fettlever), mikropenis (som regel dreier det seg heller om mye subkutant fett), udescenderte testikler (hypogonadisme), små hender, føtter eller polydaktyli (genetisk årsak) og generell dysmorfologi.

Lab: Hb, leukocytter, trombocytter, TSH, fT4, HbA1c, fastende glukose, fastende C-peptid og fastende triglyserider, kolesterol, LDL, HDL, ALAT, urat, kreatinin, urea, Na⁺, K⁺. Ca²⁺, fosfat, albumin, ferritin, vitamin B12, folat og 25-OH-vitamin D.

Supplerende undersøkelser ved behov: Dobbeltrøntgen-densitometri (DXA). Påviser best fordeling av fettvev og fettfri masse. Bioimpedansmåling kan også brukes, men relativt upresist.

Diffensialdiagnoser

• Genetiske syndrom. Tidlig rask vektutvikling ila. de første 5 år vekker mistanke om monogenetisk årsake til fedme (MC4R, leptin, leptin-reseptor, POMC-mangel). Noen syndromer har fedme som et fremtredende trekk (Prader-Willis syndrom, Albrights arvelige osteodystrofi, Laurence-Moon-Biedls syndrom, Cohens syndrom, Alströms syndrom). Se fedmepanel på Genetikkportalen.
• Cushings syndrom. Rask vektøkning, avflatning av tilvekst, striae, nakkefold, måneansikt. Spyttkortisol på kveld, og ev. 3 x 24 timers urinsamling for måling av fritt kortisol.
• Hypotyreose. Lett stigning i TSH er vanlig og oppfattes som kompensatorisk til vektøkningen, ikke som hypotyreose.

Komplikasjoner

• Hypertensjon. Se kapittel 8.15 Systemisk hypertensjon.
• Nedsatt glukoseintoleranse. HbA1c 39–47 mmol/mol eller gjentatte glukosemålinger mellom 5,6 – < 7,0 mmol/L eller 2 t glukosebelastning til 7,8 – < 11,1 mmol/L henvises til barneendokrinolog (Se kapittel 2.24 Type 2 Diabetes og prediabetes).
• Dyslipidemi. Se kapittel 2.23 Hyperlipidemi hos barn.
• Fettlever og steatohepatitt. ALAT 2 x > 22/24 mE/L. Se kapittel 5.32 Metabolsk syndrom-assosiert fettlever hos barn. Ultralyd lever påviser først steatose ved 30 % celleinfiltrasjon. Bør utrede andre årsaker til hepatitt.
• Søvnapné. Henvisning til polysomnografi.
• Astma eller pusteproblemer. Spirometri.
• Polyendokrint metabolsk ovariesyndrom PMOS (før PCOS). Hyperandrogenisme (klinisk eller biokjemisk) og menstruasjonsforstyrrelse > 3 år etter menarke (< 8 menstruasjonssyklusar/år, syklus > 35 dager). Klinisk hyperandrogenisme er alvorlig akne/hirsutisme. Biokjemisk er førhøyet testosteron eller fri testosteronindeks. Differensialdiagnostisk CAH, androgen tumor.
• Smerter i nedre ekstremiteter. Epiphysiolysis capitis femoris, tibia vara, belastningsrelatert. Vurdere behov for røntgen, henvisning ortoped, fysioterapeut.
• Psykiske plager. Vurder behov for henvisning til kommunalt psykisk helsetilbud, BUP, PPT, barnevern. Barn med ADHD, autisme, psykisk utviklingshemming er mer utsatt for utvikling av overvekt.

Behandling og oppfølging

Mål: Øke sosial deltagelse og redusere risiko for senere fedmerelatert sykdom. Behandlingen rettes mot en gradvis bedring av kroppssammensetningen. Hovedprinsippene er:

• Reduksjon av kaloriinntak samtidig som metthet ivaretas (se Kostråd).
• Øke fysisk aktivitet og redusere stillesitting/skjerm.
• Involvere hele familien, skole/barnehage og fritidsaktiviteter.
• Starte intervensjon tidlig før fedmen får utvikle seg.
• Oppfølgning over tid, fortrinnsvis av samme behandler, med vekt på forståelse og kontinuitet.

Tverrfaglig behandling hvor sykepleier, ernæringsfysiolog og fysioterapeut kan inngå sammen med pediater. Psykolog og sosionom bør kunne kontaktes. Gjerne i samarbeid med primærhelsetjenesten.

Behandlingsmål

Vekt. Behandlingsmålet er å oppnå KMI under iso-KMI 30. For prepubertale barn kan ved å opprettholde nåværende vekt på samme nivå (vektstabilisering) være behandlingsmålet, mens hos eldre barn og ungdommer vil vektreduksjon være et mål (5–10 % vekttap, gjerne 1 kg/mnd). Hastigheten på overvektreduksjonen bør diskuteres med pasient/familie for å sikre medvirkning.

Ikke-vektrelaterte behandlingsmål. Økt fysisk aktivitet, regelmessige måltider, endret matvaner, gode relasjoner, stabilt familiemiljø og godt skolemiljø. Det er spesielt viktig at barnet opplever mestring og trivsel på skolen. Fedme er en av de viktigste enkeltfaktorene for frafall i videregående skole.

Kostråd

Bruk www.kostverktoyet.no.

• 4–5 regelmessige måltider anbefales. Uregelmessige måltider (å hoppe over frokosten) øker risikoen for overvekt og fedme.
• Utforske kresenhet. Viktig med konsekvent oppdragerstil. Barnet bør spise det som serveres.
• Kunnskap om energitett mat og metthetsfølelse er viktig. Økt inntak av frukt og grønnsaker, mager fisk, magre meieriprodukter og grove kornprodukter anbefales. Totalt inntak av sukker og mettet fett begrenses.
• Unngå småspising mellom måltidene. Mellommåltider begrenses til frukt 1–2 per dag eller grovt brød.
• Som regel kun én porsjon, og hvis barnet ønsker mer bør en vente i 20–30 minutter. La gryten stå på komfyren. Det anbefales at foreldrene porsjonerer for barna.
• Vann som tørstedrikk, unngå all sukkerholdig drikke.
• Sukkerfri brus og godteri i fornuftige mengder x 1 per uke.
• Ikke matinntak foran skjerm.

Aktivitet og passivitet

Målet med fysisk aktivitet for barn med alvorlig fedme er vektreduksjon, generell helseeffekt og «rehabilitering» til å bli like aktive som andre barn. Selv om kostendringen er avgjørende for vektendring, er økt aktivitet viktig for å vedlikeholde livsstilsendring.

• Nasjonal anbefaling: 1 t fysisk aktivitet/dag av moderat-høy intensitet
• < 2 t skjermtid daglig utenom skolearbeid.
• Oppmuntre til alle aktive hobbyer.
• Viktig med god søvnrytme. Riktig søvnmengde for alder. God søvnhygiene.

Medikamentell behandling av fedme

GLP-1-analoger gir vektreduserende effekt hos barn og ungdommer med fedme, semaglutid noe større vektnedgang enn liraglutid. Semaglutid kan søkes om på §3 ved iso-KMI > 40 kg/m² og alvorlige vektrelaterte sykdommer. Behandling bør foregå i spesialisthelsetjenesten. GLP-1 øker matindusert insulinutskillelse, senker tarmmotilitet og gir metthet og redusert sult.

Målet med oppstart av GLP-1-analog bør avklares før oppstart.

Indikasjon. Manglende effekt av 1-års livsstilsbehandling for barn med iso-KMI ≥ 30 kg/m² (liraglutid)/> 95-persentil for KMI (semaglutid) og vekt ≥ 60 kg (6–12 år ≥ 45 kg), i tillegg til livsstilsbehandling.

• Liraglutid (Saxenda) inj. 0,6 mg x 1 daglig. Indisert fra 6 år. Dosen økes med 0,6 mg daglig hver uke til full dose 3,0 mg daglig etter 4 uker.
• Semaglutid (Wegovy) inj. 0,25 mg én gang ukentlig. Indisert fra 12 år. Opptrapping hver 4. uke til 0,5 mg, 1,0 mg, 1,7 mg og 2,4 mg (på uke 17).
• Etter 12 uker med maks. (tolererte) dose GLP-1-analog skal man oppnå KMI-reduksjon for at indikasjon fremdeles er til stede.
  • Semaglutid krever ≥ 5 % reduksjon av KMI (eller KMI z-skår).
  • Liraglutid krever ≥ 4 % reduksjon av KMI (eller KMI-z-skår).

Forsiktighetsregler og bivirkninger. Vanligst kvalme og magesmerter, ofte forbigående. Kontraindisert ved pankreatitt. Forsiktighet ved kjent tyreoideasykdom. Økt forekomst av gallestein og kolecystitt hos voksne. Ved kvalme bør opptrappingen gå saktere.

Oppfølgning. Sørge for god måltidsrytme. Bivirkninger. Man kan trappe ned medikamentet ved god behandlingseffekt. Ved KMI-utvikling under medianlinjen (50-persentilen) på KMI-kurven nulles medikamentet.

Seponering. Hvis behandlingsmålet ikke er nådd, bør GLP-1-analog seponeres. Ved tilfredsstillende effekt bør behandlingen gjennomføres i minimum 1 år. Seponeringsforsøk etter gradvis nedtrapping av dose og oppnådd behandlingsmål. Livsstilsbehandlingen bør fortsette.

Andre legemidler

Flere legemidler er under utprøving og ennå ikke godkjent for barn og unge, som tirzepatid (Zepbound, GLP-1- og GIP-analog) og setmelanotid (Imcivree, melanokortin-4-reseptor-agonist, mot monogenetisk fedme). Naltrekson/bupropion (Mysimba) eller orlistat (Xenical) anbefales ikke under 18 år.

Behandling av komplikasjoner av fedme

• PMOS. Vektnedgang og fysisk aktivitet er viktigst. Kombinasjonspille kan brukes mot hyperandrogenisme og menstruasjonsforstyrrelse. Metformin kan brukes off-label mot metabolsk sykdom, men evidens hos ungdom er begrenset (maksdose 2 g/døgn). GLP1-RA kan hjelpe ved fedme og insulinresistens.
• MASLD. Se 5.32 Metabolsk syndrom-assosiert fettlever hos barn - Helsebiblioteket.

Referanser

• Bray GA, et al. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obes Rev. 2017; 18(7):715–23.
• Jebeile H, et al. Obesity in children and adolescents: epidemiology, causes, assessment, and management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022; 10(5):351–65.
• Juliusson PB, et al. Growth references for Norwegian children. Tidsskr Nor Laegeforen. 2009; 129(4):281–6.
• Cole TJ, et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000; 320(7244):1240–3.
• Bervoets L, Massa G. Defining morbid obesity in children based on BMI 40 at age 18 using the extended international (IOTF) cut-offs. Pediatr Obes. 2014; 9(5):e94–8.
• Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatr Obes. 2012; 7(4):284–94.
• Javed A, et al. Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Obes. 2015; 10(3):234–44.
• Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for primærhelsetjenesten. Forebygging og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge. 2010.
• Helsedirektoratet. Prioriteringsveileder – pediatri. 2015. Available from: https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonale-veiledere/barnesykdommer-prioriteringsveileder
• Pena AS, et al. International evidence-based recommendations for polycystic ovary syndrome in adolescents. BMC Med. 2025; 23(1):151.
• Altman M, Wilfley DE. Evidence update on the treatment of overweight and obesity in children and adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol. 2015; 44(4):521–37.
• De Ridder KA, et al. Adolescent health and high school dropout: a prospective cohort study of 9000 Norwegian adolescents (the Young-HUNT). PLoS One. 2013; 8(9):e74954.
• Helsedirektoratet. Semaglutid, vedlegg 1 til §5-14, Legemiddellisten. 2024. Available from: https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/kapittel-5-stonad-ved-helsetjenester/vedlegg-1-til--5-14-legemiddellisten/virkestoffer/semaglutid

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Sven Simonsen, Pétur B. Júlíusson, Kolbeinn Guðmundsson og Martin 
Handeland
Revidert 2009: Martin Handeland, Pétur B. Júlíusson og Sven Simonse
Revidert 2017: Pétur B. Júlíusson, Annette Steen-Hansen Krøglid, Samira Lekhal, Unni Mette Stamnes Köpp og Rønnaug Astri Ødegård

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.