Bakgrunn

Forsinket pubertet defineres som mangel på pubertetstegn (Tanner stadium B2 hos jenter, testikkelvolum 4 ml hos gutter) ved alder som er +2 til +2,5 standardavvik fra populasjonsgjennomsnittet, hos jenter > 13,5 år og gutter > 14,5 år. Forsinket menarche defineres som manglende menstruasjon etter 15 års alder. Manglende pubertet defineres som en tilstand hvor normal pubertet ikke vil utvikle seg spontant slik at medikamentell behandling blir nødvendig for å gjennomføre hele puberteten. Selv om sen pubertetsutvikling oftest representerer en normalvariant, har problemstillingen mange mulige årsaker, til dels alvorlige, som trenger riktig diagnostisering og behandling.

Forsinket pubertet

Vanligste årsak er konstitusjonelt forsinket pubertet (over 60% av tilfellene), noe som presenteres oftere som et problem hos gutter enn jenter. Dette er arvelig og oppfattes som normalvariant. Når puberteten kommer i gang, vil den utvikles på normalt vis og slutthøyden ligger innen det genetiske potensialet. En god forklaring er ofte tilstrekkelig behandling. Noen ganger oppfattes situasjonen likevel såpass belastende at kortvarig behandling med kjønnshormoner for å stimulere til pubertetsutvikling er aktuelt. Konstitusjonelt forsinket pubertet er en ekslusjonsdiagnose. Kroniske sykdommer (som cøliaki, morbus Crohn, astma, nyre- og hjertesykdommer, anorexia nervosa, prolaktinom) kan også føre til forsinket pubertet (funksjonell hypogonadotrop hypogonadisme) i tillegg til uttalt fysisk trening eller alvorlig psykososialt stress.

Manglende pubertet

Inndeles vanligvis i hypogonadotrop hypogonadisme og hypergonadotrop hypogonadisme.

Hypogonadotrop hypogonadisme: Defekten ligger sentralt, i produksjonen av LH/FSH og/eller GnRH. Årsakene kan være genetiske (medfødte isolert hypogonadotrop hypogonadisme, septo-optisk dysplasi, Kallmann-, Prader-Willi- og CHARGE- syndrom) eller ervervet (hypofysære svulster, granulomatøse sykdommer, hjernebestråling av tumores, meningitter, traume).

Hypergonadotrop hypogonadisme: Defekt i gonadene. Hos jenter er Turner syndrom den vanligste årsaken. Hos gutter er bilateral kryptorkisme, senfølger av orkitt, hypoplasi av testikler samt Klinefelter syndrom mulige årsaker. Hos begge kjønn kan ettervirkninger av cytostatikabehandling eller stråling forårsake gonadesvikt.

Diagnostikk og utredning

Viktig med god anamnese og klinisk undersøkelse for å styre utredningen. Rtg. skjelettalder er aktuell med beregning av slutthøyde. Blodprøver med målinger av FSH, LH tas alltid. Videre utredning kan inkludere målinger av prolaktin, TSH, fT4, glutenantistoffer og ellers blodprøver som ved vekstutredning. Kromosomanalyse for å utelukke Turner eller Klinefelter syndrom kan være aktuell samt testing av luktesansen. UL genitalia interna hos jenter og MR av cerebrum/hypofyse med kontrast tas på indikasjon. Det kan representere en utfordring å skille mellom hypogonadotrop hypogonadisme og konstitusjonelt forsinket pubertet. Inhibin B, LHRH-test og hCG-test har vært forsøkt til å differensiere mellom disse to, men nytteverdien diskuteres. Ofte vil en observasjon over 3-6 måneder være tilstrekkelig (spontan pubertetsutvikling hos de individene med konstitusjonelt forsinket pubertet i observasjonsperioden).

Behandling og oppfølging

Kausal behandling når mulig, ellers vil behandling være induksjon av pubertet.

Medikamentell induksjon av pubertet i tilfelle forsinket eller manglende pubertet:

Behandling av forsinket pubertet tar sikte på å stimulere kroppens egen vekst- og pubertetsutvikling. Behandlingen er derfor kortvarig, og hypofyse/gonade aksen vil fullføre puberteten.

Behandling av manglende pubertet tar sikte på å indusere hele pubertetsutviklingen og etterligne den naturlige prosessen på best mulig måte.

I Norge har en anvendt behandling med kjønnshormoner for induksjon av pubertet. Behandling med gonadotropiner (hCG og rFSH) finnes, en behandling som kan gi forbedret fertilitet hos gutter senere i livet, men den er mer krevende å gjennomføre.

Gutter

Forsinket pubertet

Alt.1: Tostran 10 mg (= ett trykk på pumpen) annenhver dag i 3 mnd. Påsmøres om kvelden. Registrert preparat men brukt utenfor godkjent indikasjon (off-label).

Alt.2: Testosteron enanthat (Testoviron depot^®) injeksjoner 50 mg i.m. hver 4. uke i 3–6 md. Kun på registreringsfritak.

Manglende pubertet

Alt. 1: Tostran 10 mg (= et trykk på pumpen) annenhverdag i 3 mnd, deretter 10 mg hver dag i 6 mnd og deretter etter testosteron-verdier. Blodprøve for måling av S-testosteron tas om morgenen, omtrent 12 timer etter siste påføring. Registrert preparat men brukt off-label.

Alt. 2: Transdermalt testosteron (Andropatch^®), 1 plaster (2,5 mg) over natten (i ca. 9 timer) annen hver dag i 9–12 mnd; deretter 1 plaster over natten (i ca. 9 timer) hver dag i 9–12 mnd; deretter 1 plaster hver kveld (i 24 timer) i 9–12 mnd; deretter voksen vedlikeholdsdose, 2 plaster hver kveld (eller en 5 mg plaster) hver kveld (i 24 timer). Kun på registreringsfritak.

Alt. 3: Testosteron enanthat (Testoviron depot^®) 50 mg i.m. hver 4. uke i 6–12 mnd.; deretter gradvis opptrapping over 3–4 år til voksen vedlikeholdsdose som er 200–250 mg i.m. hver 2.–3. uke. Kun på registreringsfritak. Nebido^® lite egnet pga. 3 mnd. depot-sprøyte.

Jenter

Manglende pubertet

Østrogen plaster (Evorel^® film): Naturlig Østradiol 25 mikrogram/plaster. Doseres etter vekt 0,08–0,12 mikrogram/kg/d. Kan deles, startes lavt 1/6–1/8 plaster om kvelden, økes gradvis til full dose etter minst 2 år. Kun på registreringsfritak. Estradot® plaster kan også anvendes, men iom den er liten kan deling av den, noe som er nødvendig for gi lave doser spesielt i begynnelsen av behandlingen, representere en utfordring. Registrert preparat men brukt off-label.

Kombinasjonspiller (Trisekvens^® el. lavdose p-piller) etter ferdig pubertetsinduksjon, hvis det er nødvendig. Oppfølgingen av dette hos gynekolog el. endokrinolog, avh. av etiologi.

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric gynecology, UpToDate
• Pediatric endocrinology, UpToDate
• Sex hormones, BNF for Children

Supplerende litteratur

• Sperling MA (red.). Pediatric Endocrinology. Saunders, Philadelphia, 2014.
• Abitbol L, Zborovski S, Palmert MR. Evalualtion of delayet puberty: what diagnostic tests should be performed in the seemingly otherwise well adolescent? Arch Dis Child 2016;101:767-771.
• Dunkel L, Quinton R. Induction of puberty. Eur J Endocrinol 2014;170:229-39.
• Trotman GE. Delayed puberty in the female patient. Curr Opin Obstet Gynecol 2016;28:336-372.
• Bjerknes R, Júlíusson PB, Hagenäs L. Pubertetsinduksjon med trandsdermalt østrogen hos jenter med Turner syndrom. Pediatrisk Endokrinologi 2008;22:79-83.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Dag Veimo, Per Vesterhus og Pétur B. Júlíusson

Revidert 2009: Pétur B. Júlíusson, Hilde Bjørndalen, Robert Bjerknes og Dag Veimo