Bakgrunn

Puberteten markerer vekstens sluttfase med avgjørende fysiske, emosjonelle og kognitive endringer med formål å oppnå seksuell modning og reproduktiv funksjon. De kroppslige endringene består av sekundære ytre og indre kjønnskarakteristika, økt veksthastighet og modning av skjelettet med lukking av vekstsonene.

Man vet en del om hva som skjer av hormonelle forandringer, men fortsatt ikke hva som styrer og kontrollerer igangsettingen av puberteten i detalj. Kisspeptinenes aktivering av Kiss1-reseptoren ser ut til å være en sentral hendelse i denne utviklingen. Genetikk antas å forklare 50–80 % av variasjonen i normal pubertetsstart, mens resten kan tilskrives omgivelsesfaktorer, inkludert vektutvikling og miljøfaktorer. Mangel på eller overskudd av andre hormoner vil også kunne påvirke timing og forløp.

Puberteten styres av hypothalamus, som via GnRH (frekvensstyrt) stimulerer hypofysen til økt produksjon av FSH og LH, som igjen påvirker gonadene (ovarier og testes) til produksjon av henholdsvis østrogener og testosteron.

Østrogener og testosteron virker på ulike målorganer og må omdannes lokalt for at puberteten skal fullføres. Hos gutter er det viktig at testosteron omdannes til dihydrotestosteron for normal pubertetsutvikling. Hos jenter er det viktig at det også produseres nok androgener i ovariene (eller binyrene) for normal vekstrespons og kroppsbehåring. Østrogener er avgjørende for full modning av skjelettet, vekststans og normal bentetthet hos både jenter og gutter (hvor testosteron omdannes lokalt til østrogen).

Det er utarbeidet egne referanseverdier for pubertetshormonene, ettersom nivåene varierer betydelig med kjønn, alder og pubertetsstadium. En bør konsultere referanseverdiene som laboratoriet oppgir.

Adrenaken er ansvarlig for utvikling av pubes- og aksillebehåring, svettelukt og akne, og drives av androgener fra binyrene, uavhengig av hypothalamus-hypofyse-gonade-aksen (HPG-aksen).

Pubertetsutviklingen

Tannerstadiene brukes for å beskrive hvor langt pubertetsutviklingen har kommet basert på brystutvikling hos jenter (B1–B5), pubesbehåring hos jenter og gutter (P1–P5) og utvikling av genitalia hos gutter (G1–G5) (se Figur 1 og beskrivelse av stadiene under). Bedømming av testikkelvolum med orkidometer er avgjørende i klinisk vurdering av pubertetsstart og progresjon hos gutter.

Både unilateral og bilateral gynekomasti er relativt vanlig hos gutter i pubertet, med høyest prevalens rundt vekstspurten. Tilstanden går vanligvis spontant tilbake ila 1 år, og antas å skyldes en forbigående ubalanse mellom androgener og østrogener.

Pubertetsutviklingen følger en relativt fast kronologisk rekkefølge (Figur 2), men avvik forekommer. Forsinket eller for tidlig pubertetsutvikling hos begge kjønn er tegn på mulig patologi som må utredes, men generelt er sannsynligheten for patologi størst ved sen pubertetsutvikling hos jenter og tidlig pubertetsutvikling hos gutter.

Normal pubertetsalder

Referanseverdiene for normal pubertetsutvikling baserer seg på data fra Vekststudien i Bergen 2, og er innarbeidet i de norske vekstkurvene. 

Pubertetsstart defineres ut fra første kliniske pubertetstegn: brystvekst hos jenter (B2) og testikkelvekst hos gutter (≥ 4 ml). Aldersgrensene for normal pubertetsstart baserer seg på ± 2 til 2,5 standardavvik fra populasjonsgjennomsnittet, som tilsvarer 8–13,5 år for jenter og 9–14,5 år for gutter. De første kliniske pubertetstegnene sees 1 til 1,5 år tidligere hos jenter enn hos gutter, til tross for at HPG-aksen ser ut til å aktiveres ved samme alder. Menarke kommer vanligvis ca. 2,5 år etter pubertetsstart hos jenter (gjennomsnittsalder for menarke var 12,9 år i Vekststudien i Bergen 2 (2016)).

Brystutvikling hos jenter og testikkelvekst hos gutter kommer vanligvis før pubesbehåring. At pubesbehåring inntreffer før første tegn på sentral pubertet er imidlertid en normalvariant, og forekom hos 7–25 % i en dansk studie.

Vekst

I puberteten øker årlig høydetilvekst, og denne pubertetskomponenten beregnes til å være omtrent 20–25 cm hos jenter og 25–30 cm hos gutter, totalt 17–18 % av endelig slutthøyde. Den pubertale vekstspurten begynner samtidig med brystveksten hos jentene, men hos guttene ikke før testisvolumet er omtrent 6–8 ml. Menarketidspunktet hos jentene samsvarer bra med skjelettalder på 13 år, gjenværende vekst pleier da å være mellom 5–8 cm. Tidspunktet for maksimal tilvekstshastighet har nokså stor individuell variasjon, men pleier å være sammenfallende med B2–3 stadiet hos jentene, og hos guttene når testikkelvolum er blitt 10–12 ml.

Merk at barn med fedme har et annet veksthastighetsmønster med høyere veksthastighet før vekstspurten og lavere maksimal veksthastighet sammenlignet med normalvektige (slutthøyden er tilnærmet lik).

Tabell 1: Beskrivelse av Tannerstadiene.

Prosedyrer og verktøy

• Normal puberty - UpToDate

Referanser

• Sperling MA (red.). Pediatric Endocrinology, 4th ed. Saunders, Philadelphia, 2014.
• Brooks C (red.). Clinical Pediatric Endocrinology, 6th ed. Wiley-Blackwell, 2009.