Forkortelser

• ACEh: Angiotensin converting enzyme-hemmer
• ARB: Angiotensin II-reseptorblokker
• BT: Blodtrykk
• CCB: Calcium Channel Blocker
• DBT: Diastolisk blodtrykk
• HT: Hypertensjon
• SBT: Systolisk blodtrykk

Bakgrunn

Definisjon og inndeling: Den europeiske hypertensjonsklassifiseringen skiller mellom barn over og under 16 år, se tabell 1.

• Hypertensjon barn < 16 år: blodtrykk over 95 prosentilen korrigert for alder, kjønn og høyde målt ved 3 ulike anledninger.
• Hypertensjon hos barn ≥ 16 år: samme definisjon som hos voksne, BT > 140/90.

Tabell 1. Klassifisering

BT hos barn varierer med høyde, vekt, alder, tid på døgnet, emosjonelt stress og aktivitet versus hvile, og dette er derfor faktorer som må vektlegges ved diagnostikk. HT kan deles i primær/essensiell form som hovedsakelig skyldes arv og overvekt, og sekundære former med en underliggende årsak som ofte kan behandles. Primær HT er sjelden før 10 års alder.

Hvordan måle BT på barn?

Indikasjon: Vi anbefaler å særlig ha fokus på å måle BT ved risikofaktorer som kronisk nyresykdom, overvekt, kjent hjertesykdom, diabetes, prematur fødsel og hypertensjon og/eller tidlig koronarsykdom hos 1. grads slektning. Husk særlig å kontrollere blodtrykk hos barn med langvarig hodepine eller gjennomgått pyelonefritt.

Prosedyre: Screening kan utføres med oscillometrisk apparat. For å bekrefte et høyt BT, anbefaler vi å måle manuelt, da oscillometriske apparat som oftest ikke er validerte for barn og som regel måler et høyere BT. BT måles på høyre arm, med pasienten sittende med armen hvilende med fossa cubiti i nivå med hjertet, etter 3 minutters hvile. Det måles 3 ganger med 3 min mellom hver måling, og man rapporterer gjennomsnittet av de siste 2 målingene. Ved forhøyet BT, bør det kontrolleres ved 3 ulike anledninger. Bredden på masjetten skal være ca. 40 % av overarmens omkrets og lengden skal være 80–100 %. For liten mansjett kan gi falskt forhøyede trykk.

Hva er normalt BT hos barn?

Du kan finne referanseverdier her: (30 år gammelt referansemateriale basert på 50 000 amerikanske barn i alderen 1–17 år med ulik etnisk bakgrunn, der overvektige barn er ekskluderte. I online kalkulatoren er ikke overvektige ekskludert, og dette gir noe høyere verdier.)

• Online kalkulator: Hyperchildnet pediatric office blood pressure calculator
• Referansetabell gutter: Uptodate normal BP boys
• Referansetabell jenter: Uptodate normal BP girls 
• Barn < 1 år: Nyfødtveileder, kap 6.5 Hypertensjon i nyfødtperioden

Symptomer og funn

Ofte få eller ingen symptomer.

Diagnostikk og utredning

• Anamnesen er svært sentral. (Se tabell 2 for typisk sykehistorie og symptomer.)
• Man bør mistenke primær hypertensjon ved overvekt eller fedme, og hos post-pubertale ungdommer med mild HT. Det er også vanligere hos gutter enn jenter. 70–80 % har underliggende familiehistorikk. Primær hypertensjon er sjelden < 10 års alder.
• Man bør mistenke sekundær hypertensjon hos yngre barn, ved manglende familiehistorikk, ved svært høye BT eller rask BT-stigning, ved tegn til endeorganskade samt ved diastolisk eller nokturnal HT. Se tabell 3 for mulige årsaker.
• HT diagnose stilles ved å måle forhøyet BT ved 3 ulike anledninger. Dersom det ikke er tegn til organskade eller hypertensive krise, anbefales det bekreftet med 24 t BT. 24 t BT er også nyttig for å vurdere effekt av behandling. Denne målingen ligger vanligvis lavere enn enkeltmålinger. 
  • Online kalkulator 24 t BT: Paediatric 24-h ambulatory BP calculator - HyperChildNET
• Alle barn med bekreftet HT bør henvises til spesialist i pediatri. Se tabell 4 for klinisk utredning av HT hos barn og ungdom.

Tabell 2. Anamnese ved utredning av hypertensjon hos barn og ungdom

Tabell 3. Årsaker til sekundær hypertensjon hos barn og ungdom

Tabell 4. Klinisk undersøkelse ved utredning av HT hos barn og ungdom

Videre utredning ved påvist HT hos barn og ungdom

• Ved mistanke om primær hypertensjon gjøres vanligvis ikke mer utredning utover disse undersøkelsene:
  • Lab: Hematogram, blodgass, Na, K, ionisert Ca, fosfat, kreatinin, karbamid, HbA1c, thyroideastatus, lipidprofil, ALAT
  • Urin: U-stiks, ved funn av proteinuri: albumin-kreatinin ratio
    • Hvis positiv anamnese eller funn på supplerende undersøkelser, vurder bildediagnostikk: Ekkokardiografi, abdominal og renal ultralyd
• Hos alle < 10 år, stadium 2 HT eller mistanke om sekundær HT:
  • Ved mistanke om sekundær HT er det viktig å finne bakenforliggende årsak.
  • Utredning av sekundær HT er en spesialistoppgave, der en rekke supplerende undersøkelser (bildediagnostikk, genetiske analyser etc.) kan være aktuelle.
  • Noen forslag her er lab (renin, aldosteron, ACTH, morgen kortisol, meta- og normetanefriner i blod og/eller urin katekolaminer) og bildediagnostikk (målrettet undersøkelse mtp. nyrearteriestenose diskuteres med barnenefrolog/ barneradiolog).

Behandling

Ikke-farmakologiske behandlingsprinsipper

• Generelt: Lavt saltinntak, søvnhygiene, unngå røyking, begrense inntak av energidrikk og finne alternativ til p-piller.
• Ved overvekt og fedme: Vektreduksjon
• For primær HT bør dette forsøkes i 1 år før man vurderer medikamentell behandling (se under). Disse rådene gjelder også ved blodtrykk mellom 90 og 95 prosentilen og ved medikamentell behandling.

Medikamentell behandling

• Bør igangsettes med en gang ved symptomatisk HT, hypertensive urgency/emergency, sekundær HT, endeorganskade, nyresykdom eller diabetes.
• Monoterapi, lav startdose.
• Hvis ikke effekt etter 4–8 uker, gradvis økning til laveste effektive dose, inntil maksimal dose.
• Hvis ikke effekt, heller ikke etter bytte av medikamentklasse, kombiner flere medikamenter. Ofte nødvendig ved moderat og alvorlig HT. De fleste medikamentgruppene kan kombineres. 
• BT-mål avhenger av underliggende sykdom, og barn med diabetes og nyresykdom skal behandles mer aggressivt. Se tabell 5 for BT-mål.
• Internasjonale retningslinjer gir ingen førstevalg hos barn. Forfatterne anbefaler generelt ACEh, ARB eller CCB grunnet gunstig bivirkningsprofil, pris og nøytral metabolsk profil.
• Ved sekundær hypertensjon er valg av medikament avhengig av bakenforliggende årsak, se tabell 6.
• Se tabell 7 for medikamentklasser med kontraindikasjoner og forsiktighetsregler.
• Obs. jenter i fertil alder skal ikke foreskrives ACEh/ARB uten samtidig prevensjon grunnet teratogen effekt!

Tabell 5. Blodtrykksmål

Tabell 6: Medikamentvalg ut fra grunntilstand

Tabell 7. Oversikt over de mest aktuelle medikamentklassene

Oppfølging

• Det anbefales at disse barna følges i spesialisthelsetjenesten.
• Kontrollhyppighet avhenger av alvorlighetsgrad. Ved stabil sykdom uten organskade kan de følges hvert 1.–2. år. Det er viktig å se etter tegn til endeorgan-skade ved kontrollene:
  • Ekkokardiografi: Bør utføres av alle for å se etter venstre ventrikkel hypertrofi
  • Urinprøve (albumin-kreatinin ratio): Bør utføres av alle
  • Øyelege: Pasienter med hypertensiv retinopati bør følges av øyelege
  • Øyebunnsundersøkelse: Bør utføres ved alvorlig hypertensjon/hypertensiv krise.
  • Hos barn med kronisk nyresykdom eller diabetes, kan det være fornuftig å ha gjentatte 24 t BT for å utelukke nokturnal HT.
  • Det er også viktig å følge opp andre risikofaktorer og eventuelt behandle disse, som røyking, hyperlipidemi og overvekt (se under).

Tabell 7. Blodtrykksmål

Langtidskomplikasjoner

Hypertensjon hos barn er assosiert med venstre ventrikkel hypertrofi, økt karotis arterieveggs tykkelse, nedsatt kognitiv funksjon og økt proteinuri, samt økt risiko for hypertensjon og økt kardiovaskulær risiko i voksen alder. En del av endringene er reversible ved intervensjon i barneår.

Referanser

• Lurbe E et al. European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension. 2016;34:1887-1920. doi:10.1097/HJH.0000000000001039
• Flynn JTet al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. doi:10.1542/peds.2017-1904
• Lurbe Eet al. Joint statement for assessing and managing high blood pressure in children and adolescents: Chapter 1. How to correctly measure blood pressure in children and adolescents. Front Pediatr. 2023;11:1140357. doi:10.3389/fped.2023.1140357
• Wühl E et al. Joint statement for assessing and managing high blood pressure in children and adolescents: Chapter 2. How to manage high blood pressure in children and adolescents. Front Pediatr. 2023;11:1140617. doi:10.3389/fped.2023.1140617
• Hyperchild.net

Tidligere versjoner

Versjon 2006: Gottfried Greve, Asle Hirth, Gunnar Norgård og Damien Brackman
Revidert versjon 2011: Gunnar Norgård, Asle Hirth og Gottfried Greve
Revidert versjon 2018: Tonje Bårdsen, Gunn-Therese Lund Sørland og Asle Hirth

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.