Innholdsfortegnelse

Generell veileder i pediatri

8. Hjerte- og karsykdommer

8.15 Systemisk hypertensjon

Sist faglig oppdatert: 01.01.2018

Tonje Bårdsen, Gunn-Therese Lund Sørland og Asle Hirth

Forkortelser
ABM: 24-timers Ambulatorisk BT måling
ACEh: Angiotensin converting enzyme hemmer
AKR: Albumin Kreatinin ratio
ARB’s: Angiotensin reseptor blokker
BT: Blodtrykk
CCB: kalsium kanal blokker (= kalsium antagonist = kalsium kanal antagonist)
DBT: Diastolisk BT
HT: Hypertensjon
KN: Kronisk nyresykdom
RAS: Renin angiotensin systemet
SBT: Systolisk BT

Bakgrunn

Definisjon og inndeling: Vi skiller mellom barn over og under 16 år, se tabell 1. Hypertensjon (HT) hos barn under 16 år er definert som blodtrykk (BT) over 95 percentilen korrigert for alder, kjønn og høyde målt ved 3 ulike anledninger. HT hos barn ≥ 16 år har samme definisjon som hos voksne, BT > 140/90. BT hos barn varierer med høyde, vekt, alder, tid på døgnet, emosjonelt stress og aktivitet versus hvile og er derfor faktorer som må vektlegges ved diagnostikk. HT kan deles i primær/essensiell form som hovedsakelig skyldes arv og overvekt, og sekundære former som har en underliggende årsak, som ofte kan behandles. Primær HT er sjelden før 10 års alder.

Tabell 1. Klassifisering

 

Barn < 16 år

Barn ≥ 16 år (som voksne)

Normalt BT

SBT og/eller DBT < 90 perc.

BT < 130 / 85 mm Hg

Forhøyet BT

SBT og/eller DBT ≥ 90perc. < 95percentilen

BT 130-139 / 85-89 mm Hg

Stadium 1 HT

SBT og/eller DBT ≥ 95 perc. til 99 perc. + 5 mm Hg

BT 140-159 / 90-99 mm Hg

Stadium 2 HT

SBT og/eller DBT ≥ 99 perc. + 5 mm Hg

BT ≥ 160 / ≥ 100 mm Hg.

ISH

SBT ≥ 95 perc. og DBT < 90 perc.

BT ≥ 140 / < 90

Hypertensiv krise

Se kapittel Akutt hypertensiv krise

BT≥  180 / 110 mm Hg

ISH; isolert systolisk hypertensjon

Hva er normalt BT hos barn?
Vi anbefaler å bruke samme referansemateriale som European Society of Hypertension og American Academy of Pediatrics; et 30 år gammelt referansemateriale basert på 60.000 amerikanske barn i alderen 1-17 år med ulik etnisk bakgrunn, overvektige barn er ekskluderte. For barn under 1 år er det ikke like gode referanseverdier. Du kan finne referanseverdier her:

Hvorfor og hvordan måle BT hos barn?

Indikasjon: Vi anbefaler screening fra 3 års alder, med BT kontroll hvert 2. år. Husk å kontrollere blodtrykk hos barn med langvarig hodepine og pyelonefritt. Barn med mistenkt eller kjent nyre- eller hjertesykdom skal regelmessig kontrollere sitt blodtrykk. Barn med mistanke om- eller som er operert for koarktasjon av aorta bør måle blodtrykk både på begge armer og ett bein.

Prosedyre: Screening kan utføres med oscillometrisk apparat. For å bekrefte et høyt BT, anbefaler vi å måle det manuelt, da oscillometriske apparat som oftest ikke er validerte for barn og som regel måler et høyere BT.
BT måles på høyre arm, med pasienten sittende med armen hvilende med fossa cubitii i nivå med hjertet, etter 3 minutters hvile. Det måles 3 ganger med 3 min mellom hver måling, og man bruker gjennomsnittet av de siste 2 målingene. Ved høyt BT skal det måles på begge armene, det høyeste BT benyttes.  Ved forhøyet BT, bør det kontrolleres ved 3 ulike anledninger.

Riktig størrelse på mansjetten: Bredden på blæren skal være ca 40 % av overarmens omkrets (målt midt mellom acromion og olecranon) og lengden skal være 80-100 %. For smal mansjett kan gi falskt forhøyede trykk.

24-timers ambulatorisk blodtrykksmåling (ABM): Vi anbefaler at en hypertensjonsdiagnose alltid bekreftes med å utføre ABM, med mindre det foreligger tegn til organskade eller hypertensiv krise. Benyttes også ved mistanke om ”white coat ” eller maskert HT (HT som ikke vises på kontormåling, f.eks nattlig HT). Det er også nyttig for å vurdere effekt av BT behandling. Middel blodtrykk er gjerne noe lavere enn det en måler enkeltvis. Det er normalt med et fall i blodtrykk nattestid. Referansematerialet under er fra 949 friske barn og ungdom 5-20 år

Hjemmemåling av blodtrykk: Nyttig for å vurdere effekt av BT behandling, men her foreligger de samme utfordringene som ved øvrige oscillometriske målinger.

BT måling under belastning: Aktuelt ved koarktasjon av aorta

Symptomer og funn

Ofte lite eller ingen symptomer! Grundig anamnese er viktig.

  • Når mistenke primær HT: Sjelden < 10 år. Post-pubertale barn med mild HT. Vanligere hos gutter enn jenter. 70-80% har underliggende familiehistorikk. Ofte overvektige.
  • Når mistenke sekundær HT: Yngre barn. Manglende familiehistorikk. Ofte svært høye BT eller rask BT stigning.  Kan ha tegn til organskade. Ved diastolisk eller nokturnal HT. Se tabell 2 for sykehistorie og symptomer som er typiske. Se tabell 3 for ulike årsaker.

Tabell 2. Anamnese og symptomer ved hypertensjon hos barn og ungdom

Familieanamnese

HT, hjerte-, kar- eller cerebrovaskulær sykdom, diabetes, dyslipidemi, overvekt, arvelig nyresykdom (polycystisk), arvelige endokrine sykdommer (feochromocytom, glukokorticoid  aldosteronisme, multiple endokrine neoplasier type 2, von Hippel Lindau) eller syndromer assosiert med hypertensjon (nevrofibromatose). Lakrisinntak?

Sykehistorie

Prenatalt: Fødselsvekt, gestasjonsalder, oligohydramnion, anoksi, navlearteriekateterisering.
Tidligere sykdommer: UVI, nyre eller urologiske sykdommer, hjertesykdommer, endokrine sykdommer, nevrologiske sykdommer eller vekstretardasjon.

Symptomer som tyder på sekundær hypertensjon

Alder < 10 år, dysuri, tørste/polyuri, nokturi, hematuri, ødemer, vekttap, failure to thrive, palpitasjoner, svette, feber, blekhet, rødme, kalde ekstremiteter, intermitteriende claudicatio, virilisering, primær amenore eller mannlig pseudohermafroditisme.

Symptomer som tyder på organskade

Hodepine, neseblødning, svimmelhet, synsforstyrrelser, slag, kramper eller dyspne

Søvn historie

Snorking, apne eller dagtrøtthet

Risikofaktorer

Manglende fysisk aktivitet, diettvaner, røking og alkohol

Graviditet

 


Tabell 3 Årsaker til sekundær hypertensjon hos barn

Nyresykdom

Pyelonefritt, nyreparenkymsykdom, medfødte anomalier, vesikoureteral refluks, nefopati, glomerulonefritt, Henoch Schönleins purpura, nyretraume, hydronefrose, hemolytisk uremisk syndrom, nyresten, nefrotisk nydrom, Wilm’s tumor, hypoplastiske nyrer, polycystisk nyresykdom

Endokrinologisk sykdom

 

Hypertyreoidisme, medfødt binyrebarkhyperplasi, Cushing, Primær hyperaldosteronisme, Primær hyperparatyreoidisme, Diabetes mellitus, Hyperkalsemi, Feokromocytom

Nevrologisk sykdom

Økt intracerebralt trykk, Guillan Barré

Psykologisk årsak

Angst, stress

Medikamentinntak
 

P-piller, glukokortikosterioder, anti-inflammatoriske medikamenter, sympatikomimetika, erytropoetin, ciclosporin, takrolimus, kokain, steroider, lakris

Vaskulær sykdom

Nyrearterie stenose/abnormalitet, nyrevenetrombose, aorta koarktasjon, persisterende ductus arteriosus, arteriovenøs fistel

Annet

Nevroblastom, tungmetall forgiftning, smerte, kollagensykdom, nevrofibromatose, tuberøs sklerose, søvnapné


Diagnostikk og utredning

HT diagnose stilles ved å måle forhøyet BT ved 3 ulike anledninger. Dersom det ikke er tegn til organskade eller hypertensive krise, anbefales det bekreftet med ABM. Alle barn med bekreftet HT bør henvises til spesialist i pediatri. 

Tabell 4. Klinisk undersøkelse

Høyde, vekt, BMI

 Forhøyet BMI tyder på primær HT

Funn forenlig med syndromer?

Nevrofibromatose, Klippel-Trenaunay-Weber, Turner, Marfan, Williams, hyperthyreose, Cushing, Lupus, kongenitt binyrebarkhyperplasi, von-Hippel-Lindau.

Kardiovaskulær undersøkelse

Bilyder fra hjerte, abdomen, flanke eller hjertesvikttegn. Lyskepulser. Ved bilyd og/eller manglende/svak lyskepuls måles BT på begge armer og en fot

Abdomen

Oppfylninger; Wilms tumor, nevroblastom, feokromocytom, polycystisk nyresykdom, hepatosplenomegali

Kjønnsorgan

Tegn til virilisering, genitale anomalier

Nevrologisk undersøkelse

Oftalmoskopi, hjernenerveundersøkelse (VII), nevrologiske funn inklusiv hjerneslag


Rutineundersøkelser av alle hypertensive barn:
Lab:Hematologiske prøver , Na, K, Ca, kreatinin, HbA1c, Lipidprofil, leverprøver
Urin: U-stiks, samt kvantitering av mikroalbuminuri og proteinuri
Billeddiagnostikk: Renal ultralyd, rtg thorax, EKG, ekkokardiografi

Supplerende undersøkelser (tabell 5): Videre utredning avhenger av kliniske og biokjemiske funn. Ved mistanke om primær hypertensjon er ytterligere utredning vanligvis ikke nødvendig. Ved mistanke om sekundær HT er det viktig å finne tilgrunnliggende årsak. Utredning av sekundær hypertensjon er en spesialistoppgave.

Tabell 5. Eventuelle supplerende undersøkelser ved mistanke om sekundær HT

Ved mistanke om

Aktuelle undersøkelser

Kronisk nyresykdom

Urin mikroskopi: Protein, erytrocytter og sylindre i urin, 99Tc dimerkaptosuccinylsyre (DMSA) scintigrafi, nyrebiopsi

Renovaskulær sykdom

Renal ultralyd m/doppler av nyrearterier, nyre scintigrafi, MR angio av nyrekar, renal angiografi

Feokromocytom og paragangliom

24 t urin/spot urin og plasma katekolaminer eller metanefriner, MR abdomen, I 123 metaiodbenzylguanidine/MIBG, BT måling av 2 armer og 1 ben

Primær aldosteronisme

Plasma renin, plasma aldosteron 

Cushing syndrom 

Plasma cortisol (kl. 08–20), ACTH, evt. 24 timers urin fri cortisol, MR hypofyse

Koarktasjon

MR av aortabuen eller aortografi, BT måling under belastning

Arvelige tilstander

DNA testing 

Søvnapné

Polygrafi

Hypertyreose

TSH, FT3, FT4

Medfødt binyrebark hyperplasi

Se kapittel Overproduksjon av binyrebarkhormoner

Hypertensiv krise

Øyebunnsundersøkelse


Behandling og oppfølging

Ikke-farmakologiske behandlingsprinsipper.
Viktigste tiltak er vektreduksjon (BMI < 85 percentilen), økt fysisk aktivitet (60 min moderat-strevsom aktivitet daglig), lavt saltinntak, unngå røyking og finne alternativ til p-piller. For primær HT bør dette forsøkes i 1 år før man vurderer medikamentell behandling. Disse rådene gjelder også ved blodtrykk mellom 90 og 95 percentil og ved medikamentell behandling.

Medikamentell behandling.
Bør igangsettes med en gang ved symptomatisk HT, hypertensive urgency/ emergency, sekundær HT, organskade, nyresykdom eller diabetes. Startes etter ett år ved persisterende primær HT ved manglende effekt av adekvat ikke-farmakologisk behandling. Internasjonale retningslinjer gir ingen førstevalg hos barn med primær/essensiell HT. ACEh, ARB’s, diuretika og CCB kan alle brukes. β-blokker er beheftet med en del bivirkninger og synes ikke å ha vesentlige fordeler fremfor andre antihypertensiva. Forfatterne anbefaler at en bruker et medikament en gjerne har noe personlig erfaring med. Ved sekundær hypertensjon må valg av medikament sees i sammenheng med underliggende årsak. Uansett problemstilling og medikamentvalg må det tas hensyn til eventuelle sannsynlige eller mulige kontraindikasjoner/forsiktighetsregler (se tabell 6).

  • Monoterapi, lav startdose. Titrering av dose kan skje hver 2-4 uke dersom hjemmemåling er etablert. Barnet bør sees hver 4-6 uke i innstillingsfasen.
  • Gradvis økning inntil tilfredsstillende BT-kontroll.
  • Dersom maks dose er nådd eller det oppstår uakseptable bivirkninger før en har tilfredsstillende BT-kontroll legges et nytt medikament til og titreres opp på samme måte som det første.
  • Kombinasjonsbehandling er ofte nødvendig ved moderat og alvorlig HT. Bortsett fra ACEh og ARB’s som ikke skal brukes samtidig, så kan de fleste medikamentgruppene i teorien kombineres (se figur 3 i ESH 2016 guidelines).

Tabell 6. Sannsynlige og mulige kontraindikasjoner for ulike medikamentklasser

Gruppe/undergruppe

Kontraindikasjon

Sannsynlig

Mulig/forsiktig

Diuretika

  

 

Slynge





 

Diabetes
Struma (tiazider)
Ugunstig hos aktive unge (konkurranseidrett)
Metabolsk syndrom Glukoseintoleranse, Graviditet
Hyperkalsemi
Hypokalemi

 

Kaliumsparende
 

Kronisk nyresvikt*Ugunstig hos aktive unge (konkurranseidrett)

β-blokker



 

Astma*
Høygradig SA- eller AV-blokk
Bradykardi (< 60 slag/min)
Psoriasis
Metabolsk syndrom
Glukoseintoleranse
Ugunstig hos aktive unge (konkurranseidrett)

ACEh



 

Graviditet*
Tidligere angionevrotisk ødem
Hyperkalemi (> 5,5 mmol/L)*
Bilateral nyrearteriestenose*
Kjønnsmodne jenter uten sikker prevensjon
Skal aldri kombineres med ARB’s
 

CCB

Hjertesvikt 

ARB’s




 

Graviditet*
Hyperkalemi (> 5,5 mmol/L)*
Bilateral nyrearteriestenose*
 
Kjønnsmodne jenter uten sikker prevensjon
Skal aldri kombineres med ACE-hemmere
Kalium og kreatinin må kontrolleres i starten

*Absolutt kontraindikasjon

Tabell 7. Oversikt utvalgte indikasjonsområder, medikamenter og tilgjengelighet

Gruppe/undergruppe

Særlig anbefalt

Medikament*

Tilgjengelig i Norge

Godkjenning i Norge

Diuretika

    
 Slynge

 
Kortikosteroid-indusert HT
Kronisk nyresykdom
Hjertesvikt

Furosemid

 

Diural drp
Furix tbl
Furosemid tbl

Ved hjertesvikt, ingen nedre aldersgrense

  

Bumetanid
 

Burinex tbl
 

Ikke godkjent til bruk hos barn under 12 år

 Kaliumsparende




 
Hyperaldosteronisme


 

Spironolacton




 

Spirix tbl
Aldactone tbl
Spironolactone Orion tbl
Spironolactone miksta

Godkjent for ødem, hypertensjon og hjertesvikt. Ingen nedre aldersgrense

 

 



 
ThiaziderKronisk nyresykdom
Kortikosteroidindusert HT

Hydrochlorothiazid




 

Esidrex
Hydrochloro- tiazi Orion
Finnes i ulike komibinasjons-
Preparater

Ikke godkjent til bruk hos barn under 16 år

Beta-blokker

Koarktasjon av aorta
Hjertesvikt
Migrene

Propranolol

Pranolol tbl
Hemangiol, mikst
Propranolol miksta

Godkjent for arytmi.

Hemangiol er godkjent til indikasjon infantile hemangiomer

Metoprolol

Metoprolol SA miksta
Metoprolol tbl

Ikke godkjent til bruk hos barn

Metoprolol depot

Metoprolol Sandoz depottbl
Selo- zok depottbl.

Godkjent til behandling av hypertensjon hos barn under 6 år

ACEh

Kronisk nyresykdom
Diabetes mellitus
Mikroalbuminuri
Hjertesvikt
Overvektsrelatert primær HT

Kaptopril

Kaptopril SA miksta
Captopril tbl
Noyada miksturb

Ikke godkjent til bruk hos barn

Enalapril

Enalapril SA miksta
Renitec tbl
Enalapril tbl

Hypertensjon. Dosering til barn ned til 20 kg


Forts. tabell 7.

Gruppe/undergruppe

Særlig anbefalt

Medikament*

Tilgjengelig i Norge

Godkjenning i Norge

CCB







 

Post transplantasjon
Migrene
Koarktasjon av aorta

 

Nifedipin




 

Nifedipin dråper*
Adalat tbl
Adalat Oros depottbl
Nifenova depottbl

Ikke godkjent til bruk hos barn



 

Amlodipin

 

Amlodipin SA miksta
Amlodipin tbl

Godkjent hos barn over 6 år
 

ARB’s





 

Kronisk nyresykdom
Diabetes mellitus
Mikroalbuminuri
Hjertesvikt
Overvektsrelatert primær HT

Losartan

 

Cozaar mikstur,
Cozaar tbl
Losartan tbl

Hypertensjon hos barn og ungdom ≥ 6 år
 

Valsartan

 

Diovan mikstur
Diovan tbl
Valsartan tbl

Hypertensjon hos barn og ungdom ≥6år
 

α- og beta-blokker
 

Gravide

Labetalol
 

Trandate tabletter

Ikke godkjent til bruk hos barn

Sentral α-agonist
 

Migrene

Clonidin
 

Catapresan tbl
 

Ikke godkjent til bruk hos barn

Perifer α-blokker
 

 

Doxazosin
 

Carduran CR
 

Ikke godkjent til bruk hos barn

Vasodilatator
 

Alvorlig HT

Hydralazin
 

Apresol tabl
 

Ikke godkjent til bruk hos barn

*For dosering se BNF children eller tabell 19 i 2016 ESH guidelines. aApotekprodusert. bUregistrert.

Oppfølging

Vi anbefaler at disse barna følges av spesialist. Kontrollhyppighet avhenger av alvorlighetsgrad. Ved stabil sykdom uten organskade kan de følges hvert 1-2. år. Det er viktig å se etter tegn til ende-organ skade ved kontrollene.  Pasienter med hypertensiv retinopati bør følges av øyelege. Hjemme-BT målinger kan være nyttig for å følge BT kontroll. Hos barn med KN eller diabetes, kan det være fornuftig å ha gjentatte ABM for å utelukke nokturnal HT. Det er også viktig å følge opp andre risikofaktorer og eventuelt behandle disse, som røyk, hyperlipidemi og overvekt. BT-mål avhenger av underliggende sykdom, og barn med diabetes og nyresykdom skal behandles mer aggressivt. Se tabell 8 for BT-mål.

Tabell 8. Blodtrykksmål

Normal populasjon

Diabetes mellitus/kronisk nyresykdom (KN)

< 95 percentilen er anbefalt

< 90 percentilen er anbefalt for barn med diabetes

< 90 percentilen bør vurderes

< 75 percentilen for barn med non proteinurisk KN

 

< 50 percentilen for barn med proteinurisk KN

 

Prosedyrer og verktøy

Referanser og litteratur

  1. Lurbe E, et al. European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens 2016; 34:1887 – 1920.
  2. Flynn JT. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017;140: e20171904
  3. Kent Al, et al. Blood pressure in the first year of life in healthy infants born at term. Pediatr Nephrol 2007; 22:1743-9.
  4. Flynn JT. High blood pressure in the young, why should we care? Acta Paediatrica 2018; 107:14-19
  5. Wühl E, et al. Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions. J Hypertens 2002, 20:1995-2007
  6. UpToDate
  7. BNF for children
  8. Kinderformularium

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Gottfried Greve, Asle Hirth, Gunnar Norgård og Damien Brackman

Revidert 2011: Gunnar Norgård, Asle Hirth og Gottfried Greve