Bakgrunn

Veilederen gjelder vurdering av barn og unge med mistenkt ADHD før oppstart av sentralstimulerende legemidler (f.eks. metylfenidat). Prinsippene er basert på nasjonale og internasjonale anbefalinger. Tilgjengelig evidens viser ingen økt risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser i den generelle barnepopulasjonen. Veilederen er rettet mot forskrivende leger og barnekardiologer, for å redusere unødvendige henvisninger og sikre riktige vurderinger.

Målet er å gjennomføre en tilstrekkelig forhåndsvurdering uten unødig forsinkelse av effektiv behandling. Hovedpunktene kan man oppsummere slik (se kapittelet for detaljene): Gjør en målrettet kardiovaskulær vurdering (anamnese, familiehistorie, puls, blodtrykk, auskultasjon). Start behandling hos de som trenger det, uten unødig forsinkelse. Ikke gjennomfør rutinemessig EKG hos lavrisikopasienter. Ved mistanke om alvorlig hjertesykdom: Samarbeid med kardiolog. Følg opp med regelmessige kontroller av puls, blodtrykk, vekst og funksjon. Vurder den svært lave kardiovaskulære risikoen opp mot nytten av ADHD-behandling hos det enkelte barn.

Vurderinger før oppstart av behandling

Hos barn og ungdom uten mistanke om hjertesykdom

Anamnese: Kardiologiske symptomer som synkope under anstrengelse, aktivitetstrigget brystsmerte, vedvarende uregelmessig puls, hypertrofisk kardiomyopati i familien, langt QT-syndrom, WPW) eller ved plutselig hjertedød i ung alder.

Klinisk undersøkelse med inkl. puls, blodtrykk og auskultasjon.

Om det ikke er funn på disse to punktene: rutinemessig EKG ikke nødvendig.

Typiske alder- og livsstilsrelaterte sykdommer (f.eks. aterosklerotiske forandringer, hypertensjon hos eldre, atrieflimmer hos eldre) er ikke relevante i barnepopulasjonen. Slike funn hos familiemedlemmer utgjør ikke et automatisk henvisningsgrunnlag, men kan diskuteres med fastlegen.

Hos barn og ungdom med mulig hjertesykdom eller familiær disposisjon

Ved funn ved gjennomgang av anamnese (se over) bør barnekardiolog konsulteres før oppstart. Denne henvisningen bør inneholde:

• Informasjon om pasientens funksjonsnivå (opplysninger fra foreldre, lærere/barnehage om fungering).
• Grundig anamnese og klinisk undersøkelse inkludert høyde, vekt, søvn, kosthold, tidligere utredninger og psykiatrisk status.
• Hos pasientene som henvises til barnekardiologisk vurdering:
  • Uavklarte kardiale symptomer må avklares før behandlingsstart.
  • Det bør utføres EKG.

EKG-vurderinger

• Røde flagg: Forlenget QTc (langt QT-syndrom), tegn til pre-eksitasjon (WPW-mønster), AV-blokk grad II/III, andre alvorlige arytmier, spesielt ventrikulære (f.eks. ventrikkeltakykardi), tegn på ventrikkelhypertrofi eller andre strukturelle hjertesykdommer.
• Eksempler på hva som IKKE er bekymringsfullt: Sinusarytmi (en normalvariant hos barn), lett økt puls (kan skyldes undersøkelsessituasjonen uten andre tegn til patologi). Normale EKG-variantmønstre: Inkludert funn som grenblokk eller litt forlenget PQ-tid innenfor barnepopulasjonens normalområde.

Kardiovaskulær risiko ved behandling med sentralstimulerende medisiner - hovedpunkter

• Ingen funn av alvorlige kardiovaskulære hendelser hos barn som bruker ADHD-legemidler ved store observasjonsstudier.
• Moderat økning i hjertefrekvens (ca. 3–10 slag/min) og systolisk blodtrykk (3–8 mmHg) kan skje, vanligvis uten klinisk betydning.
• Non-stimulerende medikamenter (atomoksetin) kan hos noen få gi mer uttalt økning i puls og blodtrykk.
• Alfa-2 agonister (f.eks. guanfacin) kan gi en lett senkning av puls og blodtrykk.
• Ingen spesifikke hjertediagnoser er absolutte kontraindikasjoner. Selv barn med underliggende hjertesykdom kan ofte behandles, men vurderes individuelt.

Oppfølging etter oppstart

• Måling: Mål puls, blodtrykk, høyde og vekt jevnlig, særlig i startfasen og ved dosejustering
• Informasjon: Informer om mulige bivirkninger, som lett økning i puls/blodtrykk, nedsatt appetitt og påvirkning på vekst.
• Kardiale symptomer: Ved nye eller uavklarte kardiale symptomer (f.eks. hjertebank, brystsmerter, svimmelhet) bør det vurderes midlertidig seponering og ny vurdering.

Referanser

1. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse - Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. NICE guideline [NG87]. London: NICE; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng87
3. Wolraich ML et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics. 2019; 144(4):e20192528.
4. Vetter VL et al. Cardiovascular monitoring of children and adolescents with heart disease receiving stimulant drugs: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2008; 117(18):2407-23.
5. UpToDate. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. Tilgjengelig via Helsebiblioteket: https://www.helsebiblioteket.no/