Bakgrunn

Siden 1955 har endokardittprofylakse med antibiotika blitt anbefalt av American Heart Association (AHA). I mange år var det anbefalt en relativt liberal praksis, men i 2007 kom AHA med nye retningslinjer som anbefalte en mere restriktiv tilnærming. Siden 2007 har anbefalingen vært at endokardittprofylakse kun skal gis til pasienter med høyest risiko for komplikasjoner ved endokarditt (1). Bakgrunnen for denne endringer er at det er lite vitenskapelige holdepunkter for at endokardittprofylakse har noen stor beskyttende effekt mot endokarditt. Det er trolig langt mer sannsynlig at en infeksiøs endokarditt oppstår i forbindelse med hyppige tilfeldige/daglig oppståtte bakteriemier som f.eks tannpuss enn ved operative prosedyrer på tenner, mage-tarm eller urogenitalt (2). De britiske NICE guidelines fra 2015 (3) anbefaler faktisk ikke lenger rutinemessig endokardittprofylakse til noen pasienter.

Våre anbefalinger følger imidlertid anbefalinger European Society of Cardiology (4). Endokardittprofylakse anbefales her til en liten gruppe av hjertepasienter med høyest risiko for komplikasjoner ved endokarditt. Pasienter som har vært hjertetransplantert vurderes individuelt fra Barnekardiologisk avdeling, OUS-RH.

Endokardittprofylakse anbefales til følgende pasienter:

1. Pasienter som tidligere hatt infeksiøs endokarditt.
2. Pasienter med alle slags kunstige klaffer (også biologiske) eller innsatt kunstig materiell ved klaffreparasjon (f. eks. monocusp)
3. Pasienter med medfødt hjertefeil og følgende kriterier:
   • Alle uopererte cyanotiske hjertefeil
   • Første 6 måneder etter hjertekirurgi eller kateterintervensjon dersom det er brukt kunstig materiell.
4. Pasienter med opererte hjertefeil med restdefekter direkte lokalisert ved innsatt kunstig materiell (f.eks. rest-VSD ved Gore-Tex patch) - livslang

Prosedyrer der endokardittprofylakse anbefales:

• Tannbehandling: Ekstraksjon, fjerning av tannstein, manipulering av rotkanaler, periapicale regioner og perforasjon av munnslimhinne, dvs. all blodig tannbehandling.
• Kirurgi på infisert vev krever antibiotisk behandling som dekker for infeksjoner med stafylokokker (spesielt lunge/luftveier, hud og bevegelsesapparat - f. eks. første generasjon cefalosporin, dosering se under), streptokokker (spesielt hud og bevegelsesapparat) og evt. enterokokker (spes. gastrointestinal og urogenitalt f. eks. amoksicillin/ampicillin, dosering se under). Antibiotikavalget bør om mulig skje etter resistensbestemmelse.
• Hjerte- og karkirurgi. Profylakse gis til alle direkte før prosedyren og avsluttes som regel etter 48 timer. God eller sanert tannstatus senest 2 uker før kirurgi anbefales. Bærer av S. aureus i nesen behandles lokalt før kirurgi. Det gis profylakse ved innleggelse av pacemaker/ICD.

Standard antibiotikaprofylakse ved tannbehandling:

• Amoxicillin (PO) eller ampicillin* (IV): 50 mg/kg (maks 2 g).
• Ved penicillinallergi: Clindamycin (PO/IV) 20 mg/kg (maks 600 mg) eller et første generasjon cefalosporin (cefalotin IV 50 mg/kg- maks 2 g eller cefaleksin PO 50 mg/kg - maks 2 g)

* OBS: Cefalosporiner skal ikke benyttes ved kjente reaksjoner mot penicillin.

Èn dose er nok. Peroral profylakse gis 1 time før prosedyrestart. Parenteral gis 30 min. før prosedyrestart, evt. ved innledning av anestesi. Peroral profylakse er tilstrekkelig for alle pasienter. Parenteral profylakse gis kun når peroral behandling ikke er mulig.

Generelle anbefalinger:

• Den beste profylaksen er god munnhygiene som anbefales til alle samt årlig oppfølging av tannstatus, to ganger årlig for pasienter i risikogruppen.
• Sårdesinfeksjon, eradikasjon av kroniske infeksjoner og kurativ behandling for bakterielle infeksjoner.
• Det frarådes at hjertepasienter får piercing (spesielt tunge) og tatoveringer.
• Invasive prosedyrer under sterile forhold.  Stell og innsettelse av venøs tilgang, CVK krever først aseptiske tiltak. Perifere tilganger bør byttes etter 3-4 dager.

Prosedyrer og verktøy

• Prevention of endocarditis, BNF for Children
• Cardiovascular system, BNF for Children

Referanser og litteratur:

1. Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007; 116: 1736-54. Erratum in: Circulation. 2007;116:e376-7.
2. UpToDate 2017: Antimicrobial prophylaxis for bacterial endocarditis
3. https://www.nice.org.uk/guidance/CG64
4. Habib G, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACT S), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015; 36:3075-128.
5. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/seksjon?Tittel=endokardittprofylakse-hos-risikopasienter-2551#Endokardittprofylakse hos risikopasienter

Publisert 2006: Per Hågå
Revidert 2012: Christian Neukamm