Bakgrunn

Hjertetransplantasjon (HTX) er aktuelt ved alvorlig terminal hjertesvikt og/eller kroniske komplikasjoner av hjertesykdom der konvensjonelle behandlingsformer har vist seg å være utilstrekkelige. Det utføres i gjennomsnitt fire hjertetransplantasjoner på barn årlig på OUS Rikshospitalet, og til enhver tid følges mellom 20 og 30 barn som er hjertetransplantert.

HTX og avansert behandling av hjertesvikt er nært knyttet til mekanisk sirkulasjonsstøtte. På verdensbasis utføres knapt 1/3 av alle HTX hos barn fra forutgående mekanisk sirkulasjonsstøtte, og andelen er økende. Tilgjengelig sirkulasjonsstøtte hos barn i Norge er ECMO («extracorporal  membrane oxygenation») eller rotasjonspumper (som er kun korttidsløsninger for dager til uker). Norge har foreløpig ikke et pediatrisk LVAD-tilbud («left ventricular assist device») som kan være en langtidsløsning (uker til måneder) og som finnes i Europa for øvrig inkludert våre naboland.

Hjertetransplantasjon er en kroppslig og mental belastende behandling som stiller store krav til både pasienten selv og til de pårørende. Livslang oppfølging er nødvendig. Det store flertallet av pasientene opplever en markert bedring av funksjonsnivå og livskvalitet i tiden etter inngrepet. Langtidsresultater mtp. fysisk, mental og kognitiv funksjon etter HTX hos barn er gode.

Prognose

Det transplanterte hjertet har en begrenset holdbarhet. Graftoverlevelsen hos barn etter HTX er bedre enn hos voksne. De yngste barna har den beste overlevelsen. Nordiske resultater etter HTX hos barn er på linje med eller bedre enn internasjonale tall. Bakgrunnen for den kontinuerlige forbedring av overlevelsen er forbedringer i individualisert immunsuppresjon og et omfattende kontrollopplegg med rejeksjonsmonitorering og infeksjonsovervåkning. Vanligste langtidskomplikasjoner etter hjertetransplantasjon er kronisk koronar vaskulopati (se nedenfor), redusert nyrefunksjon og sekundære maligne tilstander pga. langvarig immunsuppresjon.

Indikasjoner og kontraindikasjoner (se også OUS eHåndbok)

Pasienten må være tilstrekkelig alvorlig syk.
Indikasjonsstilling baserer seg på en individuell vurdering, men følgende stikkord kan være veiledende: Betydelig redusert fysisk yteevne (Maks. VO₂ < 50 % av forventet verdi), veksthemning, kroniske lymfatiske Fontan-relaterte komplikasjoner eller alvorlig cyanose til tross for optimalisert konvensjonell behandling.

Transplantasjon må være anatomisk mulig.
Spesielt kan avvikende venøs anatomi utgjøre en kirurgisk utfordring.

Transplantasjon må være fysiologisk mulig.
Lungekarmotstanden må være akseptabelt lav. Er lungekarmotstanden høy, har pasientens eget hjerte gradvis tilpasset seg til dette, mens det transplanterte hjertet vil kunne gå i akutt svikt etter implantasjon.

Pasienten må ikke ha en sykdom (avleiringssykdom e.l.) som kan residivere i det transplanterte hjertet eller som kan begrense graftoverlevelsen sammenlignet med en annen aktuell resipient.

Det må ikke foreligge somatiske eller psykososiale kontraindikasjoner.
Med dette menes blant annet omfattende svikt i andre organsystem, irreversible systemsykdommer, visse kroniske infeksjoner (f.eks. HIV), visse syndromer, manglende støtteapparat eller rusmisbruk.

Utredning og ventetid før transplantasjon

Oslo universitetssykehus (OUS) har landsfunksjon for organtransplantasjon og Barnekardiologisk avdeling på OUS skal involveres tidlig i oppfølgingen og vurderingen av pasienter som på lengre eller kortere sikt vil kunne trenge en HTX. Pasienter med fremskreden hjertesykdom og et potensielt behov for hjertetransplantasjon vil bli innlagt i Barne- og ungdomsklinikken til Tx-utredning. Dette omfatter kartlegging av indikasjon og eventuelle kontraindikasjoner og består blant annet i hjertekateterisering, gjennomgang av kroppens øvrige organsystemer, immunologisk og infeksjonsmedisinske undersøkelser og psykososial kartlegging. Grundig informasjonssamtale med pasient og familie er en viktig del av utredningen. 

Om tilbudet om HTX skal gis til pasienten og familien baseres på en felles avgjørelse etter tverrfaglig diskusjon på barnehjertemøtet (regelmessig møte mellom barnekardiologer, thoraxkirurger, barneradiologer og ev. andre spesialister etter behov) og oftest også transplantasjonsmøte som omfatter det thoraxkirurgiske, voksenkardiologiske og barnekardiologiske team.

Vaksiner

Hos delvis vaksinerte eller uvaksinerte barn kan det være ønskelig å oppnå bedre immunstatus før HTX ved å gjennomføre et påskyndet vaksineprogram før barnet settes på venteliste for HTX. Denne planen utarbeides ev. individuelt i samarbeid med Folkehelseinstituttet og lokalavdelingen og primærhelsetjenesten må bistå i dette arbeidet.

Ventetiden

Familien til en pasient som er akseptert til hjertetransplantasjon må være forberedt på å reise til OUS på kort varsel. Når pasienten settes på HTX-venteliste lages samtidig en transportplan som trer i kraft når et donororgan foreligger.
I ventetiden vil pasienten bli innkalt til rutinekontroller ved Barnekardiologisk avdeling minst hver 3. måned og ev. i samarbeid med hyppigere lokale kontroller. Pasientens immunstatus må oppdateres hver 3. måned.

Utskrivelse etter transplantasjonen

Pasienten må regne med et samlet opphold på Rikshospitalet på ca. 3–4 uker. Den første tiden er det økt fokus på infeksjonsprofylakse. Barnet tillates som regel tilbake til vanlig barnehage- eller skolebesøk etter 4–6 måneder. Deretter vil fortsatt økt fokus på infeksjonsprofylakse gjelde (f.eks. ved vannkoppeeksponering).

Risiko for akutt rejeksjon er størst det første året etter hjertetransplantasjon. Derfor er det særlig tett rejeksjonsovervåkning det første året i form av tette polikliniske kontroller og flere hjertekateteriseringer med biopsi. Grunnet øket risiko for rejeksjon, er nivå av immunsuppresjon høyere det første året etter hjertetransplantasjon.

Standard immundempende behandling ved utskrivelse etter HTX er en kombinasjon av:

• Tacrolimus (Prograf^®, Modigraf^®, Advagraf^®)
• Mykofenolat (CellCept^®)
• Prednisolon (vanligvis seponering etter 4–6 md.)

Andre immunsuppressiva som kan komme til anvendelse senere i forløpet er:

• Ciclosporin (Sandimmun^®)
• Everolimus (Certican^®)

Regelmessig kontroll av serumspeil av immundempende medikamenter er påkrevet resten av livet. Epikriser fra OUS skal inneholde målspeil for immundempende medikamenter og aktuell dosering. Doseringen tilpasses imidlertid etter serumspeil og kan derfor avvike fra siste epikrise.

I tillegg får pasientene hele eller deler av følgende standardbehandling:

• Pravastatin (Pravachol^®) (livslang)
• Bactrim^® (vanligvis seponering etter 6 måneder)
• Valganciklovir (Valcyte^®) (avhengig av CMV-match mellom donor og mottager, seponeres vanligvis etter 6 måneder)
• Hypertensjonsbehandling (ved behov)
• Magnesiumtilskudd (ved behov)

Oppfølging etter hjertetransplantasjon

Oppfølging etter HTX skjer oftest i samarbeid med lokal barneavdeling der det er ønskelig. Oppfølgingen etter utskrivelsen inkludert blodprøvetakinger koordineres av en barnekardiologisk transplantasjonssykepleier. Fra ett år etter HTX vil barnet innlegges årlig til en omfattende årskontroll på OUS. Mellom årskontrollene gjennomføres 2–3 polikliniske kontroller etter avtale lokalt eller på OUS og det tas utvidede laboratorieanalyser (utover medikamentspeil) 1–2 ganger i året. Hensikt og innhold for polikliniske kontroller etter hjertetransplantasjon fremgår av OUS eHåndbok-protokollen for dette (se referanser).

Elektiv hjertekateterisering med endomyokardbiopsi er fortsatt påkrevd for å diagnostisere akutt eller kronisk avstøtning (rejeksjon) av det transplanterte hjertet, men utføres med avtagende hyppighet, ca. 4–5 ganger det første året og så årlig fram til 3 år etter HTX, deretter på indikasjon. Rutinekateteriseringer eller CT angiografi av koronarkar utføres dessuten med jevne mellomrom for å diagnostisere koronarforandringer, som er den viktigste langtidskomplikasjonen hos hjertetransplanterte (se nedenfor).

Vaksiner

Transplanterte, immunsupprimerte barn kan få alle ikke-levende vaksiner. Immunresponsen kan være dårligere enn hos immun-kompetente barn.
Vaksiner som kan gis: drept i.v. polio, tetanus, pertussis, hemophilus (HIB), meningokokk, influensa (skal gis årlig!).
Vaksiner som ikke skal gis: svekket p.o. poliovaksine, BCG, MMR, gulfeber.
Transplanterte pasienter skal ikke ta Mantoux test.

Årlig influensavaksine er anbefalt.

Grunnvaksinasjon og årlig oppfriskingsdose med koronavaksine er anbefalt for organtransplanterte fra 5 års alder, før dette etter individuell vurdering. For detaljert vaksinasjonsanbefaling vises det til folkehelseinstituttets nettsider («Koronavaksine - håndbok for helsepersonell»).

Soleksponering

Immunsupprimerte har økt risiko for hudkreft (spinocellulært og basocellulært karsinom). Hjertetransplanterte bør derfor unngå kraftig soleksponering.

Kontakt med dyr

Nærkontakt med katt bør begrenses og særlig kontakt med ekskrementer fra katt må unngås grunnet risiko for toksoplasmose. Nærkontakt med fugler bør unngås. Opphold i stall, fjøs etc. må begrenses mest mulig de første månedene etter transplantasjonen.

Svømmebasseng og ferskvann

De første seks månedene etter transplantasjonen bør bading i svømmebasseng og ferskvann unngås. Etter dette pålegges ingen absolutte restriksjoner, men man skal ikke bade om man har åpne sår og man må unngå å «svelge» vann fra basseng eller ferskvann. Det kan være vanskelig å unngå at små barn svelger vann og man bør derfor være tilbakeholdne med å eksponere disse. Grunnen er den betydelig økte risikoen for infeksjon med blant annet protozoer som cryptosporidium som blant annet kan forårsake intraktabel diaré med alvorlige komplikasjoner. Infeksjonsrisikoen ved bading i saltvann er betydelig lavere.

Komplikasjoner

Akutt avstøtning (cellulær rejeksjon)

Faren for akutte rejeksjoner avtar gradvis etter transplantasjonen. Symptomer og tegn er ofte uspesifikke. Samtidig har alminnelige supplerende undersøkelser som EKG, ekkokardiografi og blodprøver lav sensitivitet. Rejeksjonsdiagnosen stilles ved endomyokardbiopsi. Det vises til eHåndbok prosedyre OUS.

Ved MINSTE MISTANKE om rejeksjon (’sykt barn’ uten åpenbar forklaring) skal pasienten derfor henvises til barnekardiologisk avdeling på OUS eller i det minste skal det konfereres med transplantasjonsansvarlig barnekardiolog (dagtid) eller vakthavende barnekardiolog (kveldstid/helg).

Akutt/kronisk humoral rejeksjon (antistoff-mediert rejeksjon)

Diffus og ofte mer kronisk form for rejeksjon som har fått mer oppmerksomhet de siste årene. Diagnosen kan være vanskelig (HLA-antistoffer, immunhistokjemi på biopsi). Lavgradig humoral rejeksjon er trolig medvirkende i kronisk vaskulopati (se nedenfor). Det vises til eHåndbok prosedyre OUS: https://ehandboken.ous-hf.no/document/150486.

Koronar vaskulopati (kronisk rejeksjon)

Den viktigste langtidskomplikasjonen; viser seg ved en langsom, generell avsmalning av koronararteriene. Hos enkelte pasienter kan prosessen påvises få år etter transplantasjonstidspunktet. Resultatet blir myokardiskemi, men pasienten FÅR IKKE SENTRALE BRYSTSMERTER FORDI HJERTET ER DENERVERT. God rejeksjonsprofylakse er trolig god vaskulopatiprofylakse. Invasiv koronarangiografi og CT koronarangiografi benyttes i dag som overvåkning. Ved alvorlig koronar vaskulopati er det betydelig økt risiko for plutselig hjertedød, og retransplantasjon kan derfor være aktuelt.

Infeksjoner

Alle mulige. Tenk spesielt på lavgradige virusinfeksjoner (CMV og EBV). Kroniske hudvorter.

Sekundær malignitet

Den hyppigste kreftformen hos hjertetransplanterte barn er PTLD (postransplant lymphoproliferative disease), som i stor grad skyldes aktiv EBV-infeksjon. De maligne cellene kan være lokalisert hvor som helst og gi opphav til svært varierende klinisk bilde. Ved minste mistanke om PTLD bør pasienten henvises til OUS. Det viktigste behandlingsprinsippet er om mulig å redusere immunsuppresjonen, noe som imidlertid må balanseres mot risikoen for rejeksjon. Ved mer omfattende former kreves Rituximab og eventuelt bruk av cytostatika som skjer i samarbeid med barneonkologisk avdeling på OUS.

Medikamentelle bivirkninger

De alvorligste bivirkningene er redusert nyrefunksjon og høyt blodtrykk.
Hyppige mindre alvorlige bivirkninger man møter er:

• Tacrolimus: hypomagnesiemi, diabetes mellitus, tremor
• Mykofenolat: gastrointestinale plager, leukopeni (særlig sammen med valganciclovir)
• Everolimus: aftøse sår, hyperlipidemi, proteinuri
• Cyclosporin: hypomagnesiemi, gingivahyperplasi, hirsutisme

Compliance

Et vanlig problem i ungdomsalder og tidlig voksenalder, og vanligste årsak til akutt rejeksjon og eventuelt død i denne aldersgruppen.

Referanser

• van der Have O, et al. Pediatric heart transplantation within the Scandiatransplant region-a multinational observational study spanning 38 years. J Heart Lung Transplant. 2025; 44(10):1597-1609.
• OUS eHåndbok prosedyrer (https://ehandboken.ous-hf.no)
  • «Hjertetransplantasjon hos barn: indikasjoner, utrednings- og beslutningsprosess» Dok-ID 56357
  • «Hjertetransplantasjon hos barn: venteliste, resipient- og donorlogistikk, innkalling til Tx» Dok-ID 139956
  • «Kriterier for og forberedelse av ABO-inkompatibel hjertetransplantasjon (ABOi-HTx)» Dok-ID 139203
  • «Polikliniske kontroller etter hjertetransplantasjon» Dok-ID 138380
  • «Ekkokardiografiprotokoll - etter hjertetransplantasjon - enkel» Dok-ID 138261
• ISHLT monograph, volume 13: Pediatric Heart Transplantation, April 2019, Editors: Charles Canter, Melanie D. Everitt, Michael Burch, James D. St. Louis, James K. Kirklin, Elsevie

Tidligere versjoner:

2006: Petter Hagemo
2011: Vegard Bruun Wyller
2017: Thomas Möller, Knut Helge Frostmo Kaspersen
2026: Thomas Möller, Aslak Widerøe Kristoffersen, Knut Helge Frostmo Kaspersen

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.