Bakgrunn 

Ryggmargen formidler sensoriske, motoriske og autonome signaler mellom kroppen og hjernen, begge veier. En ryggmargsskade innebærer vanligvis raskt sensorisk, motorisk og autonomt tap av funksjon og samtidig immobilisering. Den akutte fasen er preget av slappe paretiske muskler og autonom reguleringssvikt inkludert tap av reflekser, blære- og tarmparese, hemodynamisk ustabilitet (spinal og nevrogen sjokkfase) og noen ganger respiratoravhengighet.  Alvorlighetsgraden og tidsrammen av den spinale og nevrogene sjokkfasen avhenger av det nevroanatomiske nivået på og omfanget av ryggmargsskaden. En høy ryggmargsskade er kjennetegnet ved en langvarig sjokkfase. 

Ryggmargsskader medfører en økt sjanse for utvikling av hjerte- og karsykdom og død, kanskje først og fremst på bakgrunn av en ikke selvvalgt, ryggmargsskaderelatert, inaktivitet. Jo høyere ryggmargsskaden er lokalisert, jo mindre muskelmasse er det mulig å rekruttere. De høye skadene har i tillegg en større tendens til autonom reguleringssvikt som også sammenfaller med redusert kondisjon og styrke. Erfaring viser at mange ryggmargsskadde som var treningsaktive før skaden ønsker å forbli det etter skaden også. For mange av disse oppleves den reduserte kroppslige treningsresponsen like belastende som for eksempel lammelsene i armer og bein. Inaktivitet representerer en varig alvorlig helsefare for hjerte- og karsykdom, diabetes og overvekt også for ryggmargsskadde. Den vanligste dødsårsaken for RMS er hjerte- og karsykdom. 

Ryggmargsskadde (RMS) bør ha livslang oppfølgning og kontroller ved sentraliserte avdelinger med tverrfaglig rehabiliteringsmedisinsk kompetanse.

Trening etter ryggmargsskade 

De fleste RMS har redusert aktiv muskelmasse i beina. Dette betyr at man baserer trening og fysisk aktivitet på overkroppsarbeid. Overkroppsarbeid er kjennetegnet ved å aktivere små muskelmasser med begrenset kraftutvikling, lavere samlet kapillær tetthet og lavere gjennomsnittlig blodstrøm som igjen gir lavere oksidativ kapasitet sammenliknet med arbeid utført med begge bein (1). Dette betyr igjen at den totale kroppsintensiteten reduseres og gir marginal sentral treningseffekt på hjerte- (slagvolum (SV), cardiac output (CO) og hjertefrekvens (HR)) og karsystemet. I tillegg vil alle med skader i eller over Th6 være preget av nevrogen autonom reguleringssvikt som affiserer blodtrykk og hjertefrekvens. Det er godt dokumentert at maksimalt oksygenopptak (VO2peak) og hjertefrekvens (HRpeak) er omvendt proporsjonal med skadenivået (2). Jo høyere skade, jo dårligere treningsrespons. Som konsekvens vil RMS med høye skader oppleve treningsutløst ortostatisk hypotensjon og redusert hjertefrekvens (vagus dominert hjerte -> max HR på 110- 130) som ikke svarer til kroppens behov (2). Dette fenomenet er særlig tydelig i forbindelse med fysisk aktivitet og medfører tidlig trøtthet, reduserte ytelser og dårlig utholdenhet. 

Langtidseffekter av utholdenhetstrening

Anbefalinger for kondisjonstrening skiller seg lite ut fra funksjonsfrisk befolkning. Det finnes flere systematiske oversikter på effekter av kondisjonstrening og som viser effekter på VO2peak, POpeak. RMS med god utholdenhet og kondisjon har også bedre funksjon, trenger mindre hjelp og har bedre livskvalitet (3). Retningslinjer for kondisjonstrening er publisert på Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE) sine nettsider.  Trening gir bedre helse og livskvalitet etter ryggmargskade. Forebygging av livsstilssykdommer er av sentral betydning. Best mulig klinisk og praktisk anvendbar treningsaktivitet gir redusert risiko for hjerte- og karsykdom samt færre RMS med diabetes type II.

Langtidseffekter av styrketrening

RMS er særlig avhengige av en sterk overkropp på bakgrunn av repetitive belastninger under rullestolkjøring og forflytninger. Flere studier (4) peker på at redusert styrke i overkroppen forklarer en 50 % prevalens på skuldersmerter hos RMS. En konsensusbasert retningslinje anbefaler progressiv styrketrening for å overkomme disse problemene, men treningsintensitet og -modalitet er ikke definert (5). SCIRE anbefaler en intensitet på 70-80 % av 1RM for å bedre styrke. Det er godt dokumentert at styrketrening etter RMS ikke forverrer spastisitet og at individuelt tilpasset styrketrening oppfattes som trygt. 

Treningsmodaliteter

Forskjellige treningsmåter kan benyttes, som for eksempel armsykling, rullestoltrening eller en kombinasjon av funksjonell elektrisk stimulering (FES) ved arm og ben sykling som kalles hybrid trening (FES hybrid). Hybrid trening gir større treningsintensitet enn noen annen treningsform for RMS. For å gi best mulige treningsstimuli bør man oppnå en helkropps treningsintensitet som ligger i området mellom 80-95 % av maksimal muskelstyrke eller hjertefrekvens. For å oppnå slike treningsstimuli kan elektrisk stimulering av muskulaturen i de lammede beina gjennomføres i kombinasjon med armsykling. FES hybrid bør foregå med høy intensitet som tilsvarer 80-95 % av maksimal hjertefrekvens eventuelt med omtrent tilsvarende intensitet av maksimalt oksygenopptak. Denne treningsformen har vist overlegne responser målt ved både maksimalt oksygen opptak og hjertets slagvolum (3). Gjennomføring av FES hybrid krever et avansert, tidkrevende og kostbart oppsett av utstyr, som i tillegg er lite tilgjengelig/anvendelig for rullestolbrukere. Derfor ettersøkes treningsmodaliteter som er mindre krevende, men hvor en samtidig ønsker å oppnå best mulig treningsrespons. Maksimal styrketrening i benkpress bedrer arbeidsøkonomien ved rullestolkjøring og denne formen for styrketrening kan med fordel tas i bruk av flere ryggmargsskadde enn i dag (6). Det samme gjelder for styrketrening i beina hos dem med spart motorisk funksjon, disse kan med fordel trene maksimal styrketrening av strekkapparatet i sittende beinpress, skråbenk (hack squat) eller knebøy med frie vekter. 

Forsiktighetsregler

Pågående eller treningsutløst autonom dysrefleksi (malign hypertensjon og samtidig paradoks bradykardi med tilhørende symptomer og tegn) er en kontraindikasjon for trening. Kraftige kontrakturer og svær spastisitet kan være en annen. Trykksår som krever avlastning, gjør at trening som medfører trykk mot såret ikke skal gjennomføres. Er man svært plaget med treningsutløst hypotensjon bør man kontakte spesialavdeling. 

Forslag til videre lesning

SCIRE, utholdenhetstrening. Spinal Cord Injury Research Evidence.

Håndbok om «Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 2017» (FYSS2017). Teksten er basert på egen publikasjon som medforfatter av kapittelet om ryggmargsskade. eFYSS – søk på Ryggmargsskade. Yrkesforeningen for fysisk aktivitet (YFA) har godkjent bruk av deres elektroniske versjon eFYSS.

Referanser

1. Shephard RJ, Bouhlel E, Vandewalle H, Monod H. Muscle mass as a factor limiting physical work. J Appl Physiol (1985). 1988;64(4):1472-9.
2. Krassioukov A, Claydon VE. The clinical problems in cardiovascular control following spinal cord injury: an overview. Prog Brain Res. 2006;152:223-9.
3. Tørhaug T, Brurok B, Hoff J, Helgerud J, Leivseth G. Arm Cycling Combined with Passive Leg Cycling Enhances VO(2peak) in Persons with Spinal Cord Injury Above the Sixth Thoracic Vertebra. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2018;24(1):86-95.
4. Curtis KA, Drysdale GA, Lanza RD, Kolber M, Vitolo RS, West R. Shoulder pain in wheelchair users with tetraplegia and paraplegia. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1999;80(4):453-7.
5. Preservation of upper limb function following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med. 2005;28(5):434-70.
6. Tørhaug T, Brurok B, Hoff J, Helgerud J, Leivseth G. The effect from maximal bench press strength training on work economy during wheelchair propulsion in men with spinal cord injury. Spinal Cord. 2016;54(10):838-42.

Tom Tørhaug er overlege og phd og arbeider ved avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved St.Olavs hospital.