Definisjoner, diagnostikk og forekomst

Traumatisk hjerneskade (TBI; traumatic brain injury) defineres som endring i hjernefunksjon, eller andre tegn til skade av hjernen som f.eks. funn ved bildediagnostikk, som skyldes en ytre kraft.

Hodeskader klassifiseres etter alvorlighetsgrad og er primært basert på Glasgow Coma Scale-skår: Minimale, lette, moderate og alvorlige. Pasienter som har GCS-skår 13 klassifiseres som lett- eller moderat traumatisk hodeskade avhengig av hvilket klassifiseringssystem som brukes.

CT caput tas i akuttforløpet for å avdekke livstruende blødninger, mens MR caput i seinere fase kan avdekke skade på hjernevevet inkl eventuell traumatisk aksonal skade (TAI), og har betydning for å forstå omfanget av skaden.

Det er store variasjoner i forekomst mellom ulike studier og ulike land. Tall fra Norge viser en forekomst av alvorlig TBI hos voksne på ca. 4-5 /100.000 pr. år dvs. ca 2-300 pr. år og forekomst av moderat TBI er omtrent 7-10/ 100 000 pr. år dvs. 4-500 pr. år. Personer som lever med funksjonstap etter traumatisk hjerneskade er økende i Norge og ellers i Europa.

Faser, forløp og prognose

Pasienter gjennomgår kliniske faser etter TBI, fra koma, minimalt bevisst tilstand, posttraumatisk forvirring til gradvis restitusjon av kognitiv funksjon.

Tidligere startet rehabiliteringen etter hjerneskader etter akuttbehandlingen var avslutta, men nå tilstreber man at rehabiliteringsforløpet starter parallelt med akuttbehandlinga. I tidlig fase kan rehabilitering innebære leiring, mobilisering, skjerming og gjennomføring av enkle praktiske aktiviteter avhengig av hvilken klinisk fase pasienten er i. ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) er rammeverket for funksjonskartlegging og rehabiliteringsfokus. 

Seinfølger etter traumatisk hjerneskade er ofte kognitive vansker og nevropsykiatri som depresjon, angst, og irritasjon. Omtrent 50% får angst og/eller depresjon i løpet av et 10 års perspektiv etter skaden. Mange er avhengig av hjelp i hverdagen, deltar i mindre grad i fritidsaktiviteter, er i større grad sosialt isolerte og er ikke i arbeidsretta aktivitet. Flere har også motoriske vansker som lammelser, redusert tempo, redusert balanse, samt nedsatt luktesans, syn- og hørselsvansker.

Skaderelaterte faktorer, som lav GCS skår, pupille dilatasjon, hypoksi, hypotensjon og uttalte funn på CT og MR, er bedre prognostiske faktorer ved moderate- og alvorlige skader. Det er vanskeligere å forutsi prognosen ved mindre alvorlige skader. Nyere studier viser at ikke-skaderelaterte faktorer, som lavere utdanning, tidligere psykisk lidelse og tidligere alkoholavhengighet, har større betydning for prognosen enn tidligere antatt. Det er derfor viktig at også disse faktorene kartlegges tidlig i forløpet sammen med sosiale og mentale behov. Pasienter med traumatiske hjerneskader har også økt risiko for Alzheimers sykdom, Parkinsons sykdom, psykiatrisk sykdom, epilepsi og hormonforstyrrelser. 

Posttraumatisk forvirringstilstand

Dette er en forbigående forvirringsfase umiddelbart etter hjerneskaden, som kan vare fra sekunder til uker og måneder. Pasientene er ikke orienterte for tid, sted eller situasjon, mangler evne til å holde fokus og svekket evne til å lagre og gjenkalle informasjon, samt at konfabulering forekommer ofte og kan minne om vrangforestillinger. Det er vanlig at symptomene fluktuerer i alvorlighet og karakter gjennom døgnet. I tillegg forekommer atferds- og emosjonelle forstyrrelser, forstyrret døgnrytme og psykotiske symptomer. Tilstanden skiller seg fra delir ved at den skyldes selve skaden og er en naturlig bedringsfase etter koma og minimalt bevisst tilstand.

Pasienter i posttraumatisk forvirring (PTF) er ikke samtykkekompetente. Det er ofte krevende både for pasient, pårørende og avdelingen når pasienten er i denne fasen. De har vansker med å samarbeide om nødvendig helsehjelp, ivareta egen sikkerhet og interagere med andre. Uro og agitasjon er ikke uvanlig. Det er derfor viktig med god bemanning og håndtering av personale som har kunnskap om tilstanden. Tiltak kan være skjerming (stimulusreduksjon), fastvakt, etablere døgnrytme og minst mulig bruk av sederende medikamenter, samt at tvangstiltak kan være nødvendig for å ivareta pasientens sikkerhet. Det er ofte behov for ukentlige møter i behandlingsteamet for å justere tiltak, samt gi kontinuerlig informasjon til pårørende. Pasienten bør få kort, orienterende informasjon hver dag. Det fins ingen dokumentert kognitiv eller medikamentell behandling som forkorter varigheten av PTF. Nyere studier viser at pasienter i posttraumatisk forvirring har effekt av rehabilitering så lenge den tilpasses pasientens funksjon og foregår i et rolig miljø. Prinsipper fra feilfri læring er anbefalt.

Pasientene er ute av posttraumatisk forvirring når de kan lagre og gjenkalle informasjon som tid, sted og situasjon, når de husker nylige hendelser, og ikke fluktuerer. Uro/agitasjon pleier også å avta i takt med at kognisjonen bedres. Det brukes ulike skjema for å kartlegge symptomene som O-log eller Confusion Assessment Protocol (CAP), samt at avdelingen fører døgnregistreringsskjema for å følge med på fluktuasjon. Graden av agitasjon kan kartlegges med Agitated Behavior Scale (ABS). Tilstanden går ofte gradvis over, og det kan være vanskelig å skille symptomer på posttraumatisk forvirring fra mer varige kognitive utfall etter hjerneskaden, spesielt ved alvorlige skader. PTF-varighet regnes som et robust mål på skadens alvorlighetsgrad og er en sterk prediktor for kognitiv, funksjonell og arbeidsmessig prognose etter traumatisk hjerneskade.

Fordypningsstoff

• Hjerneskade hos vaksne - Helsenorge
• Temahefter om hjerneskader - Sunnaas sykehus
• Ontario Neurotrauma Foundation (braininjuryguidelines.org)
• INCOG 2.0 Guidelines for Cognitive Rehabilitation Following Traumatic Brain Injury
• Veiledningshefte kognitive vansker og arbeid/utdannelse - NAV

Cathrine Elisabeth Einarsen er overlege og Heidi Østgård er nevropsykolog ved Rehabiliteringsklinikken, St.Olavs hospital.