De fleste oppfatter akutte smerter forenlig med symptomer som har oppstått nylig, det vil si i løpet av de siste timene eller dagene. Definisjon på langvarige eller kroniske smerter er at symptomene skal ha vedvart > 3 mnd. Akutte nakke- og ryggsmerter er derfor symptomer med varighet < 3 mnd. og omfatter smerter med og uten utstråling. Etter varighet kan man også skille mellom akutte smerter (< 4 uker) og subakutte smerter (4-12 uker). 

Akutte ryggsmerter

Sengeleie var lenge anbefalt behandling ved akutte smerter i ryggen ut fra en teori om at mellomvirvelskiven måtte avlastes. I kontrast til dette anbefalte andre øvelser, til og med intense ekstensjonsøvelser for ryggen. Det var derfor et paradigmeskifte da Malmivaara et al. viste at vanlig aktivitet førte til raskere bedring enn både sengeleie og intensive øvelser (1). 

En annen vanlig oppfatning blant folk er at akutte ryggsmerter skyldes at mellomvirvelskiven «ikke er på plass» eller at «virvlene har gått ut av ledd» og at dette kan normaliseres eller justeres ved hjelp av manipulasjon. Effekten av manipulasjon eller NSAIDs ble undersøkt i en australsk studie, men var ikke bedre enn placebo (2). Etter 14 dager var halvparten av pasientene symptomfrie uavhengig av behandling og etter 100 dager var alle uten symptomer. 

Seinere studier har bekreftet at prognosen ved akutte ryggsmerter i primærhelsetjenesten er meget god, slik at det er grunn til å spørre seg om hvorfor så mange plages med langvarige smerter. En norsk studie tyder på at pasientens følelser og tanker har betydning for forløpet. En høyere andel av pasienter med symptomer på emosjonelt stress og bekymring for at fysisk aktivitet kunne skade ryggen var plaget etter 3 og 12 mnd. sammenliknet med pasienter som ikke rapporterte dette (3). Prognosen er god også ved prolaps med nerverotaffeksjon, men ofte med lengre varighet. 

Subakutte ryggsmerter

For pasienter med subakutte smerter representerer også Indahl et al. sin studie publisert i Spine 1995 (4) et paradigmeskifte. Sykmeldte pasienter kom raskere tilbake i arbeid etter en konsultasjon hos fysikalsk medisineren enn ved vanlige øvelser eller manipulasjon i primærhelsetjenesten. Det generelle godt dokumenterte rådet ved undersøkelse og behandling av pasienter med smerter med varighet < 3 mnd. er en god undersøkelse supplert med råd om å være i vanlig aktivitet.

Akutte nakkesmerter

Bruken av manipulasjon og mobilisering ved akutte nakkesmerter er omdiskutert og effekten er verken stor eller overbevisende dokumentert  (5). Det er manglende evidens for effekten av øvelser ved akutte nakkesmerter (5). På den annen side fant Bosmans et al. at et kognitivt basert gradert øvelsesprogram reduserte smerte og bedret funksjon sammenliknet med manipulasjon og mobilisering, men at det ikke var mer kostnadseffektivt (6). Ved akutte nerverotsmerter fra nakken fant Kuijper et al. at en middels hard nakkekrage eller fysioterapi ga smertereduksjon de første 6 ukene sammenliknet med å vente og se og at prognosen var etter 6 mnd. var meget god for de aller fleste (7). 

Røde flagg

Røde flagg er signaler som kan tyde på at rygg- eller nakkesmertene har en mer alvorlig underliggende årsak. Verdien av og alvorlighetsgraden av de enkelte flaggene er omdiskutert, men det er enighet om at sykehistorien og en grundig undersøkelse kan avdekke symptomer og tegn som bør utredes. Eksempelvis må mistanke om blæreparese utredes umiddelbart, nedsatt allmenntilstand og feber så raskt som mulig, mens pasienter med deformitet i ryggen kan vente på spesialistvurdering. Utredning av røde flagg og ufarliggjøring av vanlige symptomer og bildediagnostiske funn er komplementære faktorer ved ryggsmerter som fysikalsk medisineren må lære seg å tolke og formidle til pasienten.

Referanser

1. Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, et al. The treatment of acute low back pain--bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med. 1995;332(6):351-5.
2. Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, Cooper CW, Day RO, et al. Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2007;370(9599):1638-43.
3. Grotle M, Brox JI, Glomsrød B, Lønn JH, Vøllestad NK. Prognostic factors in first-time care seekers due to acute low back pain. European journal of pain (London, England). 2007;11(3):290-8.
4. Indahl A, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when left untampered. A randomized clinical trial. Spine. 1995;20(4):473-7.
5. Gross A, Langevin P, Burnie SJ, Bédard-Brochu MS, Empey B, Dugas E, et al. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(9):Cd004249.
6. Apeldoorn AT, Bosmans JE, Ostelo RW, de Vet HC, van Tulder MW. Cost-effectiveness of a classification-based system for sub-acute and chronic low back pain. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2012;21(7):1290-300.
7. Kuijper B, Tans JT, Beelen A, Nollet F, de Visser M. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised trial. BMJ (Clinical research ed). 2009;339:b3883.

Jens Ivar Brox er overlege og leder for nakke- og ryggpoliklinikken, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Oslo Universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo.  

Søkeord: Akutte ryggsmerter, akutte nakkesmerter