Cervikal radikulopati

Forekomst: Relativt lav og estimeres til 83/100 000. Cervicalt prolaps uten nerverotsaffeksjon forekommer hos 20-30 % av den asymptomatiske befolkningen.

Etiologi: Cervikalt prolaps eller spondylose i form av uncovertebralleddsartrose og skivebukning. Dette danner grunnlag for rotkanalstenose eller foraminal stenose. Nerverotsaffeksjon innebærer både en mekanisk (nerverotskompresjon) og en inflammatorisk komponent. 90% av cervikale prolapser er lokalisert i C5/C6 og C6/C7 nivå og affiserer henholdsvis C6- og C7-nerverøtter.

Symptomer: Radikulær utstrålende smerte svarende til nerverotens dermatom (jfr. segmental innervasjon). Eventuelt opptrer nevrologiske utfall (radikulopati) med endret sensibilitet i huden, svekket refleks og evt. krafttap i arm. Smertedebuten varierer (akutt/subakutt = prolaps) og smerten kan oppleves som utstrålende, brennende eller strømlignende. Smerteprovokasjon ved nakkerotasjon mot samme side (mekanisk preg).

Symptomer og funn fra cervikale røtter

Klinisk undersøkelse: Inspeksjon – obs atrofi; Nakkebevegelighet (aktivt, passivt); Spurling, evt. kompresjons/traksjonstest; Nevrologisk undersøkelse (sensibilitet, reflekser og kraft) i overekstremitetene. Palpasjon (mht. differensial diagnose overført smerte).

Supplerende undersøkelser:

• MR (skive/prolaps, nerverot)
• CT (benede påleiringer/osteofytter, uncovertebralledssartrose)
• CT myelografi hvis MR er kontraindisert
• Rtg. funksjonsbilder ved listhese (sjeldent)
• EMG/nevrografi – ved radikulopati ved mistanke om perifer poly- eller mononevropati, entrapment av perifer nerve, evt. affeksjon av plexus brachialis.

Diagnostiske utfordringer: Overført smerte fra fasettledd, bindevev, muskulatur; Skuldersmerter; Generaliserte smerter; Perifer nerveaffeksjon. Mer sjeldne - plexus brachialis nevritt, CRPS.

Behandling: Konservativ behandling er første behandlingsvalg for de fleste pasienter med cervikal radikulopati. Kirurgi (discectomy med eller uten fusjon) er indisert ved akutte og/eller progredierende pareser, for øvrig etter 8-12 uker ved uendret radikulopati. Oftere indisert ved spondylose som årsak enn ved prolaps. Pasienter med lettere motoriske utfall må følges tett opp med kliniske kontroller. Konservativ behandling består av pasientinformasjon, individuelt tilpasset fysisk aktivitet, analgetika i akuttfase avhengig av smerteintensitet, evt. kort kur med orale kortikosteroider (Prednisolon 60 mg/dag i 3 dager med påfølgende nedtrapping over 10-14 dager). Kortvarig immobilisering av nakken med en middels hard nakkekrage har vært brukt tidligere, men brukes sjelden nå.

Prognose: Bedring hos 40 – 80% pasienter ved konservativ behandling. Det rapporteres også om høy «success rate» ved kirurgi. Riktig utvelgelse av pasienter til nevrokirurgisk behandling anses som viktig.

Cervikal myelopati

Forekomst: Sjeldent. Eksakt prevalens er ukjent. Prevalensen av operasjonskrevende myelopati er 1,6/100.000.

Etiologi: Cervikal spondylotisk myelopati utvikles gradvis som følge av skivebukning, evt. prolaps, ligament- og fasettsleddshypertrofi, ofte i kombinasjon. Dette fører til kompresjon av cervikal medulla med medullopati (økt T2 signal på MR). Andre årsaker: Traume, svulst/metastaser, anomalier.

Symptomer: Nakkesmerter med langbanefenomener av motorisk og sensorisk art: Dårlig balanse/ataktisk gange; Ilinger/sitringer/nummenhet/elektriske støtt gjennom kroppen ut i ekstremiteter; Klossethet i hender; Svakhet i armer og bein; Forstyrret kontroll over naturlige funksjoner. Inkontinens kommer sent i forløpet. Tidsfaktor er viktig – rask debut er mer truende! Tilstanden kan oppstå akutt med sterke smerter i nakken sammen med symptomer fra ekstremitet(ene) uten karakteristisk rotpreg, evt. med akutt oppståtte vannlatingsforstyrrelser.

Klinisk undersøkelse/funn: Gange – ataksi, Romberg test, tempo/koordinasjon i over- og/eller undereks., hyperrefleksi (clonus/subclonus), utvidet refleksogen sone i over- og/eller undereks., evt. oppadvendt Babinski, redusert kraft i flere myotomer i over- og/eller undereks., sensoriske utfall - redusert berøringssans/stikksans distalt i ekstremitetene, forstyrret ledd- og vibrasjonssans, Lhermitte’s tegn, økt muskeltonus, spastisitet.
Supplerende undersøkelser: Se «Cervikal radikulopati».

Diagnostiske utfordringer: Degenerativ sykdom i cervikal columna forårsaker ofte både myelopati og radikulopati: Der myelopati forårsaker hyperrefleksi, kan radikulopati forårsake unilateral hyporefleksi, muskelsvakhet og atrofi. Differensial diagnose: Sjeldne tilstander som AV-malformasjon, inflammatorisk demyeliniserende lidelse (MS, akutt myelitt), non-infeksiøs inflammatorisk årsak (RA nakke med øvre cervikal subluksasjon, SLE, Sjøgren, sarkoidose), malignitet, infeksjoner (Lyme borreliose, osteimyelitt, epidural eller intramedullar abscess), toxisk, metabolsk, hereditær årsak (avitaminoser med perifer nevropati og hereditær spastisk paraparese).

Behandling: Kirurgi er indisert ved klinisk langbaneaffeksjon (myelopati), men ikke alene pga. MR-funn. Krever rask vurdering og nevrokirurgisk behandling dersom akutt oppstått tilstand eller progredierende symptomatologi. I en del tilfeller, dersom ingen sikker myelopati, er behandlingen ekspektativ med informasjon til pasient/primærlege om alarmsignaler (gangforstyrrelse/vannlatingsproblemer) og kontroll med MR, for eksempel om ½-1 år.

Referanser

1. UpToDate
2. Kjaer P. et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset neck pain or cervical radiculopathy. Eur Spine J (2017) 26:2242–2257.
3. Patel and Perloff, Radicular Pain Syndromes: Cervical, Lumbar, and Spinal Stenosis. Semin Neurol 2018; 38:634–639.