Strukturelle rygglidelser omfatter pasienter med skoliose og kyfose. 

Skoliose

Bakgrunn

Forekomsten av strukturelle rygglidelser er 3-4 %. Vanligst er adolescent idiopatisk skoliose som oftest debuterer i forbindelse med vekstspurten i puberteten og oppdages tilfeldig. Effekten av skolescreening er omdiskutert (1). Ca. 80 % av pasientene er jenter og har en høyresidig thorakal primærkurve. Skoliose kan skyldes kongenitte forandringer, slik som en halvvirvel eller sammenvokste virvler. Ved nevrologiske sykdommer og syndromer, for eksempel Duchenne, spinal muskelatrofi, CP eller Prader Willis Syndrom er skoliosen ofte C- formet og ikke S-formet. Skoliose kan også skyldes brudd i ryggen, stråling eller degenerative forandringer. 

Diagnostikk

Skjevheten defineres som skoliose dersom primærkurven (Cobbs vinkel) er > 10°. De fleste har lite smerter eller smerter av og til, men ved kurver > 45 grader og ved kombinasjon av skoliose og degenerative forandringer, er det høyere risiko for smerter og nedsatt funksjon. Det er behov for mer kunnskap og forskning om dette. 

Den strukturelle ryggskjevheten ses best ved å be pasienten bøye seg fremover. Da vil dreiningen av ryggsøylen medføre at ribbebuen står høyere på den konvekse siden og kan se ut som kjølen på en båt. 

Noen pasienter har en ikke-strukturell skoliose. Det kan skyldes en avvergereaksjon ved smerter som ubevisst aktiverer muskulaturen slik at ryggen blir skjev eller det kan skyldes en benlengdeforskjell. Da vil skjevheten forsvinne dersom pasienten klarer å bøye seg fremover.

Lungefunksjon er nedsatt ved skoliose > 70°. Lungefunksjonsmålinger vil da som regel vise restriktive forandringer. Det er behov for mer forskning for å få mer kunnskap om lungefunksjon og hvordan den påvirkes ved mindre uttalt skoliose.

Behandling

Behandlingen må tilpasses primærkurvens størrelse og pasientens alder og funksjonsnivå og kan være informasjon, korsett, sitteskall, fysioterapi eller operasjon. Pasienter med skoliose kan ha et dårlig selvbilde fordi de føler at alle ser at de har en annerledes utseende rygg. Dette kan være vanskelig, kanskje særlig for en ung jente i puberteten. Det finnes mange kjente personer med skoliose, for eksempel den kjente sprinteren Usain Bolt. Unge pasienter kan trenge hjelp for å rekonstruere sitt selvbilde for at en skjev rygg kan bli mer akseptabel og lettere å bære.

Korsett

Dersom skoliosen progredierer til > 20-25°, er det indikasjon for korsettbehandling dersom pasienten fortsatt vokser. Vekstpotensialet vurderes ved hjelp av røntgen av hoftekam eller håndskjelett. Behandlingen fortsetter vanligvis til to år etter menarke. Tidlige korsetter, for eksempel Milwaukeekorsettet, gikk helt opp til kjeven, var meget krevende å bruke og førte til feilstilling på tennene. I dag finnes ulike typer gode korsetter. Effekten av for eksempel Bostonkorsettet ble undersøkt i en stor randomisert studie. Den viste at progresjon av skoliosekurven ble redusert og at livskvaliteten ved å bruke korsettet ikke var dårligere enn hos pasienter som ikke brukte korsett. 

Operasjon

Operasjon er indisert ved skoliose > 45° i voksealder og kan være indisert hos voksne med skoliose > 50°. Indikasjonen er i best mulig grad å rette opp skoliosen og stoppe progresjonen. I et stort svensk doktorgradsarbeid var resultatet at det gikk like bra opererte pasienter som med korsettbehandlede eller ingen behandling (2). Det kan tyde på at dagens retningslinjer med behandling ut fra skoliosekurvens størrelse og pasientens vekstpotensiale, er hensiktsmessig. Tidligere studier tydet på at eldre pasienter hadde god livskvalitet selv med stor skoliose. Det er behov for nye store internasjonale studier for å få mer kunnskap om funksjon og livskvalitet hos middelaldrende og eldre pasienter (> 50 år) som fikk diagnostisert skoliose i barne- og ungdomsalder. Noen pasienter opereres for skoliose pga. degenerative forandringer. Dette innebærer store operasjoner på et gammelt skjelett. Det er stor risiko for komplikasjoner og reoperasjon samtidig som effekten ikke er godt dokumentert i gode studier.

Fysioterapi

Tradisjonelt har pasienter i Skandinavia og USA hatt lite fysioterapi under korsettbehandling og seinere, mens dette har vært mer vanlig i andre land i Europa. Fysioterapeuten har etter hvert fått en viktig rolle i oppfølging og rehabilitering av pasienter med skoliose, men det er behov for mer kunnskap om effekten av behandlingen og hvordan fysioterapeutens kunnskap best kan komme pasienten til gode. Det er generelt behov for mer kunnskap om skoliose blant fysioterapeuter. 

Oppfølging og prognose

Det er krevende å bruke korsett, men det stopper progresjonen og livskvaliteten er ikke redusert i behandlingsperioden (3). De fleste med skoliose har like god funksjon og livskvalitet som jevnaldrende uten skoliose ved oppfølging 20-30 år etter korsettbehandling eller operativ behandling (4). I en stor langtidsstudie identifiserte vi faktorer assosiert med progresjon av skoliose under korsettbehandling (5). I Norge skjer oppfølging av pasienter med skoliose ved ortopedisk avdeling på St. Olavs hospital, Haukeland og ved Rikshospitalet, OUS. Alle pasientene følges i dag i et eget register i Norsk Kvalitetsregister for Ryggkirurgi.

I flere andre land har fysikalsk medisineren ansvaret for korsettbehandling sammen med ortopediingeniør og fysioterapeut, men i Norge foregår behandlingen ved de nevnte ortopediske avdelingene. I den pasientdrevne Ryggforeningen er det en egen aktiv skoliosegruppe og et tverrfaglig fagråd med både pasienter, ryggkirurg, fysikalsk medisiner, ortopediingeniør og fysioterapeut.

Kyfose

Kyfose som debuterer i oppveksten, skyldes som regel Scheuermanns sykdom definert ved tre virvler med kileform pga. avaskulær nekrose. Dette er vanligst blant gutter. Anbefalt behandling internasjonalt er korsett og fysisk aktivitet for å styrke muskulatur mellom skulderbladene (6). Korsett for kyfose brukes lite i Norge. Sekvele etter brudd eller ankyloserende spondylitt kan føre til kyfose. Vanligst er kyfose på grunn av osteoporotiske kompresjonsbrudd hos kvinner etter menopausen. Det kan være svært smertefullt i starten, men har som regel god prognose med hensyn til smerte, men det kan føre til at ryggen blir kortere og mer krokete.

Referanser

1. Adobor RD, Joranger P, Steen H, Navrud S, Brox JI. A health economic evaluation of screening and treatment in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Scoliosis. 2014;9(1):21.
2. Diarbarkerli A, Grauers A, Danielsson A, Gerdhem P. Health-Related Quality of Life in Adulthood in Untreated and Treated Individuals with Adolescent and Juvenile Scoliosis. J Bone Joint Surg Am 2018; 100 (10): 811-817.
3. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013;369(16):1512-21.
4. Lange JE, Steen H, Gunderson R, Brox JI. Long-term results after Boston brace treatment in late-onset juvenile and adolescent idiopathic scoliosis. Scoliosis. 2011;6:18.
5. Steen H, Pripp AH, Lange JE, Brox JI. Predictors for long-term curve progression after Boston brace treatment of idiopathic scoliosis. Eur J Phys Rehabil Med 2021; 57 (1): 101-109.
6. de Mauroy J, Weiss H, Aulisa A, Aulisa L, Brox J, Durmala J, et al. 7th SOSORT consensus paper: conservative treatment of idiopathic & Scheuermann's kyphosis. Scoliosis. 2010;5:9.

Jens Ivar Brox er tidligere overlege og leder for nakke- og ryggpoliklinikken, avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Oslo Universitetssykehus og professor emeritus ved Universitetet i Oslo. 

Søkeord: skoliose, kyfose, korsettbehandling