Lumbal radikulopati

Forekomst: Symptomatisk lumbalprolaps finnes hos ca. 1-5% og omfatter 10% av de med ryggsmerter. Maksimal insidens i aldersgruppen 40-45 år. Hyppigst affiseres L5- og S1-nerverot av prolaps fra skiven L4/5 eller L5/S1. Vanligvis blir nedadgående nerverot affisert, mens lateralt stilte prolapser kan påvirke oppadstigende nerverot.

Etiologi: Hyppig årsak er prolaps og/eller spondylose (recess- eller foraminal stenose). Mindre hyppig: Synovialcyster, strukturelle deformiteter (scoliose, osteoporose), tumores, vaskulære anomalier.

Symptomer: Radikulær utstålende smerte med nerverotspreg, evt. tilstedeværelse av nevrologiske utfall (radikulopati). Smerten kan oppleves som brennende, utstrålende eller strømlignende. Smerteprovokasjon ved hoste/nysing/bruk av bukpressen.

Symptomer og funn fra lumbale nerverøtter

Klinisk undersøkelse/funn: Gangfunksjon: tå/hæl, huksittende. Inspeksjon (avverge, holdning/kurvaturer, atrofi). Rygg: Aktiv bevegelighet i torakolumbal columna. Lasegue test, krysset Laseque, omvendt Laseque test. Nevrologisk undersøkelse (sensibilitet, reflekser og kraft) i underekstremitetene. Palpasjon (mht. differensial diagnose av overført smerte).

Obs. Cauda equina

Affeksjon av nervebunt med lumbale (L1-L5) og sakrale (S1-S5) røtter.

Symptomer: Nyoppstått vannlatingsdysfunksjon - overflow-inkontinens, urge-inkontinens eller urinretensjon (obs -kan være smertebetinget), anal inkontinens/nedsatt tonus i analsphinkter/jfr. hosterefleks, ridebukseanestesi, nummenhet/parestesier i sete, skritt og innsiden av lår, evt. sammen med andre nevrologiske utfall. Ofte har pasienter lumbal radikulopati. Tiltak: Krever ø.hjelp innleggelse og rask kirurgi innen 24 (helst) til 48 timer.

Supplerende undersøkelser: MR, evt. CT hvis MR er kontraindisert. MR tas raskt ved akutte og/eller progredierende pareser eller andre røde flagg.

Diagnostiske utfordringer: Polynevropati og/eller nevropatisk smerte av en annen årsak. Overført smerte fra muskulatur, fasettledd, bekken/IS-ledd.

Behandling: Pasientinformasjon om prognose (80% blir kvitt nerverotssmerter uten prolapsoperasjon) og råd om variert aktivitet. Kirurgi vurderes dersom uteblitt bedring etter 8-12 uker. Analgetika i akuttfase avhengig av smerteintensitet, evt. kort kur med orale kortikosteroider, men lite dokumentert effekt. En systematisk oversiktsartikkel fra 2019 viste at kirurgi reduserte nerverotssmerter fra 6 til 26 poeng mer enn konservativ behandling i løpet av første 6 måneder etter operasjon. Etter ett år var det imidlertid ingen forskjell mellom gruppene (4).

Lumbal spinal stenose

Forekomst: Forekomsten av symptomatisk lumbal spinal stenose var omtrent 10% i generell befolkning, og forekomsten øker med alderen (6). Hyppigst hos eldre (debutalder 65 år).

Etiologi: Degenerative forandringer (skivebukning, fasettleddsartrose, osteofytter) som fører til innsnevring sentralt i nedre del av spinalkanalen. Spondylolisthese kan være medvirkende årsak.

Symptomer: Klassisk symptom er gangvansker (vertebrogen claudicatio) i form av gangrelaterte smerter og/eller nummenhet i underekstremiteter. Redusert gangdistanse. Ventralfleksjonslindring. Tyngdefornemmelse, evt. sviktfølelse i beina. Symptomer ved recesstenose vil være som ved nerverotsmerte.

Klinisk undersøkelse/funn: Nevrologiske utfall, forenlig med affeksjon av en bestemt nerverot, er sjeldne, men kan forekomme ved kombinasjon av recesstenose og sentralkanal stenose. Positiv Kemp’s test ved recesstenose. Sensoriske og motoriske utfall i flere dermatomer og myotomer kan forekomme ved uttalt stenosegrad.
Supplerende undersøkelser: MR (CT myelografi dersom MR er kontraindisert). Sykkel/tredemølletest kan bidra til å skille vertebrogen fra vaskulær claudicatio.

Diagnostiske utfordringer: Vaskulær claudicatio. Polynevropati. Referert smerte ved coxartrose, bekkenmyalgier og inflammatorisk lidelse i bekkenet. Spondylolistese.

Behandling: Konservativ: Informasjon, aktivitetsveiledning, generell aktivitet i form av turgåing, evt. fysioterapi, behovs bruk av medikamentell smertelindring. Indikasjon for kirurgisk intervensjon er klinisk: Kort gangdistanse (<200-300 meter eller <30 min sammenhengende gange), lav grad av komorbiditet og klart samsvar mellom kliniske og bildediagnostiske funn tilsier kirurgisk vurdering. Selektiv dekompresjon av ett trangt nivå etter forutgående grundig diagnostikk gir best resultat.

Prognose: Tilstanden kan gi varierende smerte og funksjonsproblemer over lengre perioder, med langsom progresjon.

Referanser

1. UpToDate
2. Nasjonale kliniske retningslinjer. Korsryggsmerter med og uten nerverotaffeksjon.
3. https://www.manuellterapi.no/wp-content/uploads/2017/05/Nasjonale-kliniske-retningslinjer-for-korsryggsmerter-med-og-uten-nerverotaffeksjon.pdf
4. Stochkendahl Jensen M. et al. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J (2018) 27:60–75.
5. Clark R, Weber RP, Kahwati L Surgical Management of Lumbar Radiculopathy: a Systematic Review. J Gen Intern Med. 2019.
6. Patel and Perloff, Radicular Pain Syndromes: Cervical, Lumbar, and Spinal Stenosis. Semin Neurol 2018; 38:634–639.
7. Y. Ishimoto et al. Prevalence of symptomatic lumbar spinal stenosis and its association with physical performance in a population-based cohort in Japan: the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis and Cartilage 20 (2012) 1103 – 1108.