Lumbal radikulopati

Forekomst

Symptomatisk lumbalt prolaps forekommer hos ca. 1-5% og omfatter 10% av de med ryggsmerter. Høyeste insidens er i aldersgruppen 40-45 år. Hyppigst lokaliseres i L4/L5- eller L5/S1-nivå og affiserer nedadstigende nerverot, henholdsvis L5 og S1, mens lateralt stilt prolaps kan påvirke oppadstigende nerverot.

Etiologi

Hyppig årsak er prolaps og/eller spondylose (recess- eller foraminal stenose). Mindre hyppig: Synovialcyster, strukturelle deformiteter (skoliose, osteoporose), tumores, vaskulære anomalier.

Symptomer

Radikulær utstålende smerte med nerverotspreg, med evt. tilstedeværelse av nevrologiske utfall (radikulopati). Smerter kan oppleves som brennende, utstrålende eller strømlignende. Smertene forverres typisk ved trykkforandringer, for eksempel ved nysing, hosting eller bruk av bukpress.

Smerteutbredelse og kliniske undersøkelsesfunn

 

Klinisk undersøkelse/funn

Gangfunksjon med tå-/hælgange og huksittende. Inspeksjon (avverge, holdning, kurvaturer, evt. atrofi). Rygg: Aktiv bevegelighet i torakolumbal columna. Lasegue test, krysset Laseque, omvendt Laseque test. Nevrologisk undersøkelse av underekstremiteter mht. sensibilitet, reflekser og kraft. Palpasjon mht. differensial diagnose av referert muskulær smerte.

Supplerende undersøkelser

MR, evt. CT hvis MR er kontraindisert. MR tas raskt ved akutte og/eller progredierende pareser eller ved røde flagg.

Diagnostiske utfordringer

Polynevropati og/eller nevropatisk smerte av en annen årsak. Refererte smerter fra muskulatur, fasettledd, bekken/IS-ledd. 

Behandling

Initialt konservativ behandling for de fleste pasienter med lumbal radikulopati, unntatt cauda equina eller akutte pareser. Pasientinformasjon er viktig både mht. alarmsymptomer og behandlingsråd. Tilpasset generell aktivitet, analgetika i akuttfase avhengig av smerteintensitet, evt. kort kur med orale kortikosteroider, men lite dokumentert effekt. Kirurgi vurderes dersom uteblitt bedring etter 8-12 uker. Mikrokirurgisk prolapsekstirpasjon er standardinngrep, men endoskopisk prolapskirurgi er på vei inn og brukes ved enkelte sykehus for selekterte pasienter (foraminal prolaps). En systematisk oversiktsartikkel fra 2019 viste at kirurgi reduserte nerverotssmerter fra 6 til 26 poeng mer enn konservativ behandling i løpet av første 6 måneder etter operasjon. Etter ett år var det imidlertid ingen forskjell mellom gruppene (1). Ifølge en metaanalyse fra 2023 hadde kirurgisk behandling bedre effekt på bensmerter og funksjon enn konservativ behandling/epidural steroidinjeksjon (svært lav til lav evidens), men effekten avtok over tid (2).

Prognose

Anses som god. Ca. 80% blir kvitt nerverotssmerter uten kirurgi. Spontan regress forekommer hyppigst hos pasienter med sekvestrert og ekstrudert prolaps, henholdsvis i 70% og 93% av tilfellene (3). 

Cauda equina syndrom

Affeksjon av nervebunt med lumbale (L1-L5) og sakrale (S1-S5) nerverøtter. 

Symptomer: Nyoppstått vannlatingsdysfunksjon - overflow-inkontinens, urgeinkontinens eller urinretensjon (obs. kan være smertebetinget). Analinkontinens eller nedsatt tonus i analsphinkter. Ridebukseanestesi (sensibilitetstap perianalt og rundt kjønnsorganer). Evt. sammen med andre nevrologiske utfall. Ofte har pasienter lumbal radikulopati. 

Tiltak: Krever ø. hjelp innleggelse og rask kirurgi innen 48 timer, helst innenfor 24 timer (!).

Lumbal spinal stenose

Forekomst

Symptomgivende lumbal spinal stenose forekommer hos ca. 11% av generell befolkning, og øker med alderen (4). Hyppigst hos eldre (≥65 år).

Etiologi

Degenerative forandringer (skivebukning, fasettleddsartrose, osteofytter) som fører til innsnevring av sentral spinal kanal i lumbal columna (5). Spondylolistese kan være medvirkende årsak.

Symptomer

Klassisk symptom er gangvansker (vertebrogen claudicatio) i form av gangrelaterte smerter og/eller nummenhet i beina. Redusert gangdistanse med typisk ventralfleksjonslindring. Tyngdefornemmelse, evt. sviktfølelse i beina. Symptomer ved recesstenose vil være som ved nerverotsmerter/lumbal radikulopati.

Klinisk undersøkelse/funn

Nevrologiske utfall forenlige med affeksjon av en bestemt nerverot er sjeldne, men kan forekomme ved kombinasjon av recesstenose og sentral kanal stenose. Positiv Kemp’s test ved recesstenose. Sensoriske og motoriske utfall i flere dermatomer og myotomer kan forekomme ved uttalt stenosegrad.

Supplerende undersøkelser

MR (CT myelografi dersom MR er kontraindisert). Sykkel-/tredemølletest kan bidra til å skille vertebrogen fra vaskulær/angiogen claudicatio.

Diagnostiske utfordringer

Vaskulær claudicatio. Polynevropati. Spondylolistese. Referert smerte pga. coxartrose, bekkenmyalgier og inflammatorisk lidelse i bekkenet. 

Behandling

Initialt konservativ behandling i form av aktivitetsveiledning, turgåing, veiledet trening og oppfølging hos fysioterapeut samt behovssmertelindring. Kirurgisk behandling vurderes på klinisk indikasjon: Beinsmerter og redusert funksjonsnivå med gangdistanse <200-300 meter eller <30 min sammenhengende gange. Kirurgisk metode består av dekomprimerende laminektomi, alternativt segmental bilateral laminotomi eller unilateral hemilaminectomi med bilateral dekompresjon. En retrospektiv oppfølgingsstudie over 5 år har ikke avdekket signifikante forskjeller i pasientrapporterte utfallmål og/eller reoperasjonsrate mellom overnevnte kirurgiske metoder (6) . En annen prospektiv studie har vist at 68% pasienter var fornøyde med resultatet etter gjennomgått spinal stenose operasjon ved 10-års oppfølging (7).  

Prognose

Tilstanden kan gi varierende smerte og funksjonsproblemer over lengre perioder, med langsom progresjon. 

Referanser

1. Clark R WR, Kahwati L. Surgical management of lumbar radiculopathy: A systematic review. J. Gen. Intern. Med. 2019.
2. Liu C, Ferreira GE, Shaheed CA, Chen Q, Harris IA, Bailey CB, Peul WC, Koes B, Lin CC. Surgical versus non-surgical treatment for sciatica: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ: British medical journal. 2023.
3. Rashed S, Vassiliou A, Starup-Hansen J, Tsang K. Systematic review and meta-analysis of predictive factors for spontaneous regression in lumbar disc herniation. J Neurosurg Spine. 2023.
4. Krüger R, Jensen TSJ, Koes B, Hartvigsen J. Prevalence of lumbar spinal stenosis in general and clinical populations: A systematic review and meta-analysis. Eur. Spine J. 2020.
5. Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis a review. JAMA. 2022.
6. Bouknaitir JB, Carreon LY, Brorson S, Pedersen CF, Andersen MØ. Wide laminectomy, segmental bilateral laminotomies, or unilateral hemi-laminectomy for lumbar spinal stenosis. Spine. 2021.
7. Tuomainen I, Aalto T, Pesonen J, Rade M, Pakarinen M, Leinonen V, Kröger H, Airaksinen O. Unfolding the outcomes of surgical treatment of lumbar spinal stenosis—a prospective 5- and 10-year follow-up study. Eur. Spine J. 2020. 

Elina Schistad er ph.d. og spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, og er overlege ved Nakke-rygg poliklinikken OUS, Ullevål.