Generell veileder i pediatri

3.8 Human immunsvikt virus (Hiv)

3.8.2 HIV infeksjon hos barn

Sist faglig oppdatert: 01.01.2017

Astrid Rojahn, Henrik Døllner og Claus Klingenberg

Bakgrunn

I Norge er de fleste barn med hiv-infeksjon smittet perinatalt av mødre fra høy-endemiske land i Afrika og Asia. Husk at innvandrere ikke testes rutinemessig for hiv, dette skjer kun på frivillig basis.

Symptomer og funn

Tenk på hiv-infeksjon ved f.eks. sviktende vekst, langvarig trøske, residiverende infeksjoner, hepato-splenomegali, lymfadenopati, trombocytopeni, og encefalopati.

Klinisk inndeling

Stadium N:Symptomfri.

Stadium A: To eller flere av følgende manifestasjoner: adenitt >0,5 cm mer enn to steder, hepatomegali, splenomegali, dermatitt, parotitt, residiverende ØLI.

Stadium B: Hb < 8,0, neutrofile < 1,0, trc < 100; enkelt tilfelle av meningitt, sepsis eller pneumoni, CMV eller HSV infeksjon, residiverende HSV stomatitt, feber >1 måned, oral trøske >2 måneder, kardiomyopati, diare, hepatitt, eller lymfoid interstitiell hyperplasi.

Stadium C (AIDS): Alvorlig sviktende vekst/trivsel/underernæring, Pneumocystis jiroveci pneumoni, residiverende infeksjoner med bakterier, sopp, CMV, og HSV, encefalopati, eller lymfom.

Diagnostikk og utredning

Etter 18 måneders alder diagnostieres hiv med en positiv antistoff-antigen test, og med positiv PCR test (hiv-RNA) i to prøver. Undersøk også Hb, hvite m/differensialtelling, lymfocytt differensialtelling med CD4 og CD8 tall, trc, MCV, MCH, ALAT, GT, bilirubin, og immunglobuliner.
Tidligere beregnet man en CD4 % verdi hos barn under 5 år, men nye undersøkelser viser at CD4 tallet har en bedre prognostisk verdi for sykdomsprogresjon på kort sikt sammenlignet med CD 4 % i alle aldersgrupper. Husk imidlertid at CD4 tallene svinger og kan falle ved interkurrente infeksjoner og etter vaksinasjon

Behandling og oppfølging

De nyeste europeiske retningslinjer (PENTA 20164) anbefaler antiretroviral behandling til alle barn med hiv-infeksjon uavhengig av hiv-RNA og CD4 tall.

Behandslingsmål

Redusere hiv relatert morbiditet og mortalitet
Gjenopprette og bevare immunfunksjon
Maksimal og varig hemmet virusreplikasjon (VL < 50 kopier/ml)
Minimalisere medikament relatert toksisitet
Opprettholde normal tilvekst og nevrologisk utvikling
Bedre livskvaliteten

Medikamentvalg

Under behandling med antiretrovirale midler kan det oppstå en seleksjon av resistente stammer. Det bør derfor anvendes tre medikamenter fra minst 2 ulike medikamentklasser for å oppnå tilstrekkelig effekt og for å minske risikoen for å utvikle resistens. Det er per i dag (2017) tre likeverdige alternativer, to nukleosidanaloger abacavir/lamivudin eller fra 12 års alder eller vekt > 35 kg tenofovir/emtricitabin kombinert med :

Ikke-nukleosidanalog (nevirapin hos barn <3 år; efavirenz hos barn > 3 år)
Integrasehemme (raltegravir eller dolutegravir fra > 6 år og 15 kg)
Proteasehemmer (lopinavir til barn med behov for et flytende alternativ, atazanavir fra > 6 år, darunavir fra > 12 år), alle 3 forsterket med ritonavir eller kobicistat

Det anbefales å konferere med lege som har erfaring i behandling av barn med hiv-infeksjon, samt sjekke litteratur for dosering og tilgjengelige formuleringer (se referanser). Vær oppmerksom på bivirkninger og legemiddelinteraksjoner. I tabellen er det angitt de vanligste medikamenter med enkelte detaljer i forhold til dosering og bivirkninger.

Profylakse mot opportunistiske infeksjoner

Profylakse med trimetoprim-sulfa (TMS) forebygger effektivt Pneumocystis jiroveci pneumoni (PcP) som kan være svært alvorlig. Indikasjon for PcP profylakse med TMS

Alle spedbarn som får påvist hiv-smitte inntil de er 1 år gamle
Alle barn med CD4 ≤ 200-250 x 103/ml som ennå ikke har fått eller nettopp har begynt med antiretroviral behandling bør få profylakse inntil deres CD4 verdier er steget til akseptable verdier

Oppfølging

Kontroll hver 3–6 måned med klinisk undersøkelse, høyde, vekt, utvikling, obs. bivirkninger.
Kontroller Hb, MCV, MCH, trc, ALAT, GT, kreat, hvite hvite m/differensialtelling, CD4 tall, hiv-RNA konsentrasjon.

Vaksinasjoner

Barn med hiv-infeksjon følger vanlig vaksinasjonskjema, med unntak av at de ikke må få levende vaksiner (BCG). MMR anbefales dog likevel til alle.
For å oppnå best mulig effekt bør vaksinene gis ved normalisering av CD4 tallet eller minimum CD4 > 200 x 103/ml.

Minimumsalder for pneumokokk-konjugatvaksine (PCV) og pneumokokk-polysakkaridvaksine (PPSV) er hhv 6 uker og 2 år.
Barn over 2 år som fikk PCV etter vaksinasjonsskjema i første leveår, anbefales en dose PPSV.
Barn over 2 år som ikke har fått PCV, eller som er inkomplett vaksinert, anbefales to doser PCV med 8 ukers intervall, etterfulgt av PPSV etter 8 uker.
Dersom barnet fikk 3 doser PCV i første leveår, er det kun nødvendig med 1 dose PCV.
Barn over 6 år, som ikke har fått PCV i første leveår, bør få 1 dose PCV etterfulgt av PPSV etter 8 uker. En ny dose PPSV gjentas etter 5 år.
Dersom barnet ikke har gjennomgått varicella, anbefales to doser vankoppevaksine (Varilrix^®) med 6 ukers mellomrom. Minimumsalder for Varilrix^® er 12 måneder, vaksinen gis raskest mulig etter ett års alder.
Det anbefales årlig influensavaksine.

Vaksinene refunderes på blå resept.

Samhandling

Helsestasjonsleger og allmenpraktikere bør ha kjennskap til vaksinasjonsregler for barn med hiv-infeksjon. Alle barneavdelinger må kunne håndtere perinatal HIV-problematikk og ha zidovudin tilgjengelig som mikstur. Barn med hiv-infeksjon bør følges opp på en barneavdeling hvor man har erfaring og kompetanse med sykdommen og i samarbeid med regionssykehus.

De vanligste antiretrovirale midler til barn

Medikament navn	Formulering		Dose		Bivirkninger (vanligste)
Nukleosid-analoger
Zidovudin (Retrovir^®)	Mikstur 10 mg/ml. Tabl. 300 mg Kapsel 100 mg Iv infusjon 10 mg/ml		Neonatal: 4 mg/kg x 2 p.o. I.v. dose: 1.5 mg/kg x 4. Pediatrisk: 4-9 kg: 12 mg/kg x 2; 9-30 kg: 9 mg/kg x 2; ≥30 kg: 300 mg x 2.		Nøytropeni, anemi, kvalme, hodepine.
Abacavir (Ziagen^®)	Mikstur 20 mg/ml (reg. fritak) Tabl. 300 mg (dele)		Pediatrisk (>3 mdr): 8 mg/kg x 2 (max 300 mg x2). >12 år: 600 mg x 1. Se referanse 4-5.		Alvorlig hypersentitvitets-reaksjon hos HLA-B5701 positive. Kvalme, feber, hodepine.
Lamivudin (Epivir^®)	Mikstur 10 mg/ml Tabl. 150 mg		Neonatal: 2 mg/kg x 2. Pediatrisk: 4 mg/kg x 2 (max 150 mg x 2). Kan også doseres x 1, se referanse 4-5.		Nøytropeni, kvalme, utslett.
Ikke-nukleosidanaloger Lav barriere for resistens
Nevirapin (Viramune^®)	Mikstur 10 mg/ml Tabl. 200 mg (dele)		Neonatal: Se ovenfor. 150-200 mg/m2 x 1 i 14 dager, derpå 150-200 mg/kg x 2. Max dagdose 400 mg.		Obs utslett -derfor gradvis opptrapning av dosen. (Steven Johnson), økte leverenzymer m.fl.
Efavirenz (Stocrin^®, Sustiva^®)	Tabl. 200, 600 mg Kapsel 50 mg Mikstur 30 mg/ml (mikstur og kapsel på reg fritak)		>3 år: 10-15 kg: 200 mg; 15-20 kg: 250 mg; 20-25 kg: 300 mg; 25-33 kg: 350 mg; 33-40 kg: 400 mg; >40 kg: 600 mg. Alle doser x 1.		Utslett, CNS toksisitet Obs ikke samme dosering for mikstur.
Rilpivirin (Edurant^®)	Tabletter 25 mg		Se referanse 4 -5. Fra 12 år, kun ved virusmengde < 100.000 kopier/ml		Kvalme, hodepine, økt amylase m.fl.
Proteasehemmere
Lopinavir/r (Kaletra^®)	Mikstur 80/20 mg/ml Tabl. 100 mg/25 mg og 200 mg/50 mg		Dose generelt 230/57.5 mg/m2 x 2. Max dose 400/100 x 2. Se referanse 4-5.		Utslett, kvalme, abnorm fettmetabolisme
Atazanavir (Reyataz^®) Må ”forsterkes” med ritonavir.	Kapsel 150, 200 og 300 mg		Se referanse 4-5. Fra 6 års alder.		Gastrointestinale, hodepine, utlsett m.fl. Se referanser
Darunavir/ kobicistat (Rezolsta^®)	Tabl. 800/150		Se referanse 4-5. Fra 12 års alder		Gastrointestinale, hodepine, utlsett m.fl. Se referanser
Integrasehemmer
Raltegravir (Isentress^®)		Tabl. 400 mg, Tyggetabletter 25 og 100 mg, Pulver tilgjengelig på registreringsfritak.		Se referanse 4-5 eller Felleskatalogen. Barn med vekt >11 kg		Gastrointestinale, utslett, svimmelhet, hodepine, psykiske
Dolutegravir (Tivicay^®)		Tabl 10, 25 og 50 mg		Se referanse 4-5, eller Felleskatalogen. Fra 6 år og > 15 kg		Kvalme, diare, hodepine

Kombinasjonspreparater

Kivexa^® (lamivudin, abacavir): Fra > 25 kg
Descovy^® (emtricitabin, tenofoviralfenamid): Fra 12 år og > 35 kg
Triumeq^® (dolutegravir, abacavir, lamivudin): Fra 12 år og > 40 kg
Genvoya^® (elvitegravir, kobicistat, emtricitarabin, tenofoviralafenamid): Fra 12 år og > 35 kg
Odefsey^® (rilpivirin, tenofoviralfenamid, emtricitabin): Fra 12 år og > 35 kg

Obs. Før oppstart av behandling med abacavir må pasienten screenes på HLA-B5701. Kjente bærere av HLA-B*5701-allelet bør ikke bruke abacavir pga fare for hypersensitivitet.

Dersom mulig ut fra resistens og vekt/alder bør det tilstrebes å gi pasienten et kombinasjonspreparat dvs (i 2017) Triumeq^®, Genvoya^® eller Odefsey^®.
Raltegravir (Isentress^®) erstatter i stor grad Lopinavir/r (Kaletra^® pga mindre bivirkninger.

Prosedyrer og verktøy

Referanser og litteratur

UpToDate november 2016. Søkeord “HIV and children”
Management of HIV infection in pregnant women (britiske anbefalinger 2016) http://www.bhiva.org.
Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. (Amerikanske anbefalinger 2016) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK586310/bin/pregnancyguide.pdf.
PENTA guidelines for the use of antiretroviral therapy in paediatric infection – 2016 draft revision. (europeiske anbefalinger) http://www.pentatrials.org.
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. (Amerikanske anbefalinger 2016) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK586303/bin/pediatricguide.pdf

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Henrik Døllner

Revidert 2009: Henrik Døllner, Astrid Rojahn og Claus Klingenberg