Bakgrunn

De fleste barn med hiv-infeksjon har blitt smittet under siste del av svangerskapet, under fødselen eller ved amming. Den viktigste risikofaktoren for perinatal smitte er høy maternell serum hiv konsentrasjon (>1000 hiv kopier/ml). Risikoen for smitte fra mor til barn synker jo lavere virusnivåer kvinnen har under svangerskapet. Ved full virussuppresjon (hiv < 50 kopier/ml) er smitterisiko svært lav. Tidligere var den vertikale smitteraten i Vesten 15–20%. Med moderne forebyggende behandling er smitteraten nå redusert til under 1%. Perinatal hiv smitte i Norge er derfor meget sjeldent, det er kun registrert to tilfeller siden år 2000 (i hhv 2000 og 2013).

Symptomer og funn

Barna av mødre med hiv-infeksjon er friske ved fødsel. Ved alvorlig maternell hiv-sykdom/AIDS er det imidlertid risiko for at barnet er veksthemmet.

Diagnostikk og utredning

• Biokjemiske prøver: Hos barn av mødre med hiv-infeksjon tas Hb, hvite m/differensialtelling, trombocytter, ALAT, GT samtidig med Nyfødtscreeningen på dag 2-3. Prøvene tas for å oppdage/utelukke evt. bivirkninger av maternell antiretroviral behandling.
• Virologiske prøver for å utelukke vertikal smitte tas ved senere polikliniske kontroller, se nedenfor.

Forebygging og behandling

Antiretroviral behandling av mor

God hiv-behandling i svangerskap og under fødsel forebygger i høy grad perinatal smitte. Alle med hiv-infeksjon skal i dag ha antiretroviral behandling og behandlingen bør starte tidligst mulig i svangerskapet ved ny diagnostisert hiv-infeksjon. Dersom kvinnen først starter antiretroviral behandling i siste trimester kan det ta uker til måneder før hun oppnår full virussuppresjon. Den gravide følges opp med jevnlige kontroller hos infeksjonslege. Virusoverføring til barnet skjer hovedsakelig i siste trimester og under fødselen. Mål for behandlingen er full virussuppresjon senest i uke 36, dvs i god tid før forløsningstidspunkt. Forløsningsmetode bør planlegges i god tid og senest ved konsultasjon hos fødselslege rundt uke 36. Både risiko for virusoverføring til barnet og obstetriske faktorer er avgjørende for valget.

1. Vaginal forløsning anbefales ved hiv-RNA < 50 kopier/ml ved uke 36 og helst ved minst to foregående målinger, så sant obstetriske faktorer ikke taler mot det. Amniocentese ansees trygt. Bruk av skalpelektroder og annen instrumentasjon av barnet bør sannsynligvis unngås, men smitterisikoen til barnet ved disse inngrepene er usikker ved hiv-RNA < 50 kopier/ml. Risiko for smitte må veies mot gevinster av slik instrumentering.
2. Planlagt keisersnitt i uke 38 anbefales ved hiv-RNA > 50 kopier/ml eller ukjent virusnivå ved uke 36. Fordelen av keisersnitt vs. vaginal forløsning er usikker ved hiv-RNA mellom 50 og 1000 kopier/ml, og individuell vurdering må foretas.
3. Ved preterm fødsel/vannavgang (< uke 34) gis steroider for lungemodning etter vanlige retningslinjer. Keisersnitt foretrekkes av smittehensyn, men andre hensyn må også tas ved valg forløsningstidspunkt og -metode.

Ved hiv-RNA> 50 kopier/ ml ved fødsel/forløsning eller preterm vannavgang (< 34 uker):

Intravenøs zidovudin* er indisert. I tillegg kontinueres den perorale behandlingen.

*Intravenøst zidovudin: Infusjon startes umiddelbart hvis begynnende fødsel eller ved vannavgang. Ved planlagt keisersnitt startes infusjon 2 timer før inngrep.
Dosering: Retrovir® 2 mg/kg første time, deretter 1 mg/kg. OBS: Uregistrert preparat, kontakt sykehusets apotek for å ha gode lokale rutiner for å skaffe det til veie.
En del antiretrovirale medikamenter kan gi beinmargsdepresjon både hos mor og barn. OBS anemi, leukopeni og trombocytopeni hos det nyfødte barn.

Vitamin K. Første dose vitamin K gis peroralt. Man unngår dermed å inokulere evt. sekret fra mor. Etter noen dager (f. eks før utskrivelse fra barselavdelingen) kan vitamin K gis intramuskulært etter at man har vasket huden med klorhexidin sprit først.

Amming: Dersom mor er fullt virussupprimert er risikoen for smitte ved amming svært liten, dog ikke neglisjerbar. Vi anbefaler derfor fortsatt, på samme måte som andre internasjonale guidelines, at kvinner med hiv-infeksjon i Norge ikke skal amme. Hvis kvinnen likevel ønsker å amme, bør dette diskuteres i god tid før forløsningen og det bør legges til rette for ekstra oppfølging av mor og barn:

1. Månedlige blodprøver for å kontrollere at mor fortsatt har supprimert hiv-RNA
2. Det nyfødte barnet bør behandles med zidovudin så lenge det ammes og med tett  oppfølging hos barnelege
3. Fullamming i 4-6 mnd med rask avvikling, ingen gradvis avvenning
4. Barnet bør testes minst 2 ganger (hiv-RNA) etter avsluttet amming.

Medikamentell behandling/profylakse til barnet

Behandlingen startes så raskt som mulig etter fødselen og senest innen 4 timer.

• Standard behandling: Dette gis der mor er adekvat behandlet/har full virussuppresjon under siste del av svangerskapet:
  • Zidovudin (Retrovir® mikstur 10 mg/ml) p.o. i 4 uker: 
    • GA > 35 uker: 4 mg/kg x 2 i 4 uker.
    • GA 30-35 uker: 2 mg/kg x 2 i 2 uker, deretter 3 mg/kg x 2 i 2 uker
    • GA < 30 uker: 2 mg/kg x 2
• Utvidet behandling: Ved mangelfull virussuppresjon hos mor til tross for antiretroviral behandling (hiv-konsentrasjon > 50 kopier/ml) eller der mor ikke har fått antiretroviral behandling i siste trimester gis behandling med to medikamenter. Denne behandlingen bør diskuteres med lege med erfaring:
  
  Zidovudin (Retrovir® mikstur 10 mg/ml): 4 mg/kg p.o. x 2 i 6 uker
  
  Nevirapin (Viramune® mikstur 10 mg/ml):
  Barn med fødselsvekt 1,5-2 kg: 8 mg/dose p.o.
  Barn med fødselsvekt >2 kg: 12 mg/dose p.o.
  Det gis tre-3 doser ila den første leveuken: Første dose gis innen 4 timer etter fødsel samtidig med zidovudin. Andre dose 48 timer etter den første dosen og tredje dose 96 timer etter den andre dosen.
  
  I helt spesielle tilfeller kan det være indisert også å legge til lamivudin mikstur

Videre oppfølging av barnet

Barnet følges opp med poliklinisk kontroll ved 2-3 uker, 6-8 uker og 4-6 måneders alder.
I tillegg til klinisk undersøkelse tas disse blodprøvene:

Virologiske prøver: Maternelle hiv-antistoffer passerer morkaken og gjenfinnes hos barnet inntil 18 måneders alder. Antistoff-måling kan derfor ikke anvendes til å avsløre vertikal smitte. I stedet tas hiv PCR (provirus-DNA eller RNA) undersøkelser ved 2-3 uker, 6-8 uker og 4-6 måneders alder. Det finnes to tilgjengelige PCR-tester for hiv:

• Hiv-provirus-DNA: Måler integrerte hiv-sekvenser i pasientens egne mononukleære celler. Analyseres kun ved Mikrobiologisk avdeling, OUS-Ullevål. Analysen krever minimum 300-500 mikroliter usentrifugert EDTA fullblod.
• Hiv-RNA: Måler ekstracellulært hiv-RNA. Analysen gjøres på mange laboratorier i Norge og det kreves 1000 mikroliter plasma, dvs 1,5-2 ml fullblod.

Begge testmetodene er svært sensitive og spesifikke når tatt fra 2 ukers alder og kan likestilles. Sensitiviteten er lav hvis prøven tas rett etter fødsel. Det er også en liten risiko for at hiv-RNA analysen kan bli falsk negativ under pågående antiretroviral behandling, dvs. mens barnet får dette de første 4-6 uker etter fødsel. I denne situasjonen er hiv-provirus DNA analysen bedre. I tillegg krever hiv provirus-DNA analysen betydelig mindre mengde blod.

Tidligere har man bekreftet fravær av hiv-smitte ved å teste hiv-antistoffer ved 18 måneders alder. Dette anser vi ikke lenger som nødvendig. Ved tre negative PCR-tester innen 4-6 måneders alder kan vertikal smitte utelukkes og kontrollene avsluttes.

Andre prøver: Hb, hvite, diff, trc, ASAT, ALAT, gamma-GT, kreatinin samtidig med Nyfødtscreening rundt 48 timer etter fødsel og påny ved ktr i 2-3 ukers alder.

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric infectious disease, UpToDate
• HIV infection, BNF for Children
• Infections, BNF for Children

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Henrik Døllner

Revidert 2009: Henrik Døllner, Astrid Rojahn og Claus Klingenberg