Bakgrunn

Våt hoste er hoste med sekret der barnet ikke har ekspektorat. Når barnet hoster opp ekspektorat (ofte noe eldre barn) kalles det produktiv hoste, men begrepene brukes ofte synonymt. Hoste er en beskyttende refleks for å hindre aspirasjon til lungene. Pasienter med nedsatt hostekraft som ved nevromuskulær sykdom har spesielt økt risiko for aspirasjon.

Kronisk våt hoste defineres vanligvis som hoste med sekret med varighet utover 4 uker, mens britiske retningslinjer setter 8 uker som grense. De fleste barn som vurderes i spesialisthelsetjenesten har imidlertid hatt plager over flere måneder. Kronisk våt hoste er vanligst de første 2–3 leveårene og en vanlig årsak til henvisning til barne-lunge-lege.

Symptomer og funn

Ulike årsaker kan gi ulikt klinisk bilde. Dette kan sammen med anamnesen ofte brukes til å avklare årsaken.

Årsaker

• Gjentatte virusinfeksjoner: En grundig anamnese vil kunne avklare om barnet har hatt gjentatte lange perioder med hoste med symptomfrie intervall, og derfor ikke hatt kronisk hoste > 4 uker eller mer. De fleste av disse bør kunne avklares i allmennpraksis uten annen utredning, og vanligvis uten behandling.
• Protrahert bakteriell bronkitt (PBB): Flere studier tyder på at dette er en av de vanligste årsakene til kronisk våt hoste hos førskolebarn (ca. 40 %). Hosten starter gjerne i forbindelse med en virusinfeksjon, men fortsetter utover 4 uker uten tegn til bedring. Tilstanden rammer særlig førskolebarn. Barna har vanligvis normal vekst og trivsel og har ikke symptomer eller tegn på annen kronisk lungesykdom. Foreldrene beskriver hoste, men også sekret i større luftveier som gjør at barna ofte har surklete respirasjon og hos noen kan man også kjenne sekretet som vibrerer over thorax. Ved PBB danner bakterier (vanligvis H. influenzae, M. catharrhalis eller S. pneumoniae) en biofilm som bidrar til kronisk inflammasjon med sekretdannelse, og ubehandlet kan tilstanden disponere for bronkiektasier. Diagnosen stilles ved kronisk våt hoste > 4 uker og tydelig effekt av antibiotika. Andre tilstander i luftveiene, for eksempel trakeobronkomalasi (TBM), kan disponere for PBB. For å unngå unødig bruk av antibiotika, bør barn med mistanke om PBB henvises til vurdering i spesialisthelsetjenesten. 
• Hoste på grunn av hypertrofi av adenoider og/eller tonsiller. Barnet har da symptomer på tette øvre luftveier i tillegg. Disse barna har vanligvis ikke sekret i nedre luftveier.
• TBM kan gi hoste alene, eller på grunn av sekundær PBB. Hoste ved TBM skyldes nedsatt mukociliær clearance. Hosten ved TBM kan også være gjøende.
• Astma: Kronisk våt hoste uten episoder med bronkopulmonal obstruksjon er sjelden astma. Langvarig hoste ved astma er vanligvis tørr, men PBB kan forekomme samtidig med astma (ev. sekundært). Foreligger det obstruktivitet i tillegg til kronisk hoste må diagnosen astma vurderes ut fra vanlige objektive og kliniske undersøkelser og tilleggskriterier (se kapittel om astma hos barn ≤ 5 år og kapittel om astma hos barn > 5 år).
• Aspirasjon: Spesielt barn med nevrologiske og nevromuskulære sykdommer har økt risiko for aspirasjon. Typisk vil det da være en sykehistorie med hoste relatert til matinntak, men stille aspirasjon forekommer også. Aspirasjon kan også være sekundært til gastroøsofagal refluks (GØR), trakeoøsofagal fistel (TØF) eller laryngeal cleft. Aktuell utredning vil være videofluoroskopi og behandling vil være tverrfaglig inkludert logoped.
• Annen grunntilstand med dårlig mobilisering av sekret; f.eks. nevromuskulære tilstander.
• Sjeldne: Cystisk fibrose, primær ciliær dyskinesi, immunsvikt, non-cf bronkiektasier, interstitiell lungesykdom (gir ofte tørr hoste).

Diagnostikk og utredning

• Grundig sykehistorie; alder, varighet, obstruktivitet, øvre/nedre luftveier, familiehistorie. Utløsende faktorer; sammenheng med spising, aktivitet osv.
• Klinisk undersøkelse, helst ved symptomer, ev. film- og lydopptak fra foreldre
• Rtg. thoraks
• Ikke-forserte lungefunksjonsundersøkelser med tideventilasjon kan vurderes dersom tilgjengelig (astma, malasier)
• Larynksaspirat med dyrkning av luftveissekret

Tilleggsundersøkelser som kan være aktuelt dersom andre funn tyder på kronisk lungesykdom (fingerklubbing, dårlig vekst og ernæring, mistanke om aspirasjon), eller ved > 2 residiv av PBB: Svettetest, nasal NO, immunologisk utredning (immunglobuliner og vaksineantistoff), CT thorax, videofluoroskopi, 24 timers pH måling (aspirasjon), bronkoskopi.

Behandling og oppfølging

• Ved milde eller moderate symptomer, kort varighet utover 4 uker, lite funn ved klinisk undersøkelse (spesielt ikke sekret i nedre luftveier) og normalt rtg. thoraks kan en ofte avvente videre utredning. Noen barn vil ha en spontan bedring av kronisk hoste.
• Behandling ved mistanke om PBB: Diagnosen PBB stilles ved kronisk våt hoste > 4 uker og tydelig effekt av antibiotika. Ved betydelige symptomer, lang varighet og fravær av andre diagnoser (eller mistanke om det) anbefales behandling med antibiotika i 14 dager. Anbefalt førstevalg er amoxicillin/clavulansyre (45 mg Amoxicillin/kg/dag fordelt på 3 doser). Dersom ikke klar effekt innen to uker kan ytterligere to uker vurderes, men effekten av forlenget behandling har mindre dokumentasjon.
  • Ved residiv bør eventuell ny behandling avventes til hosten er kronisk og ikke er pga. en ny interkurrent viral infeksjon. Ved residiv anbefales 4 ukers antibiotikabehandling, vanligvis med amoxicillin/clavulansyre i samme dose som over. Ved > 2 residiv vurderes annen utredning avhengig av alder og varighet av hoste.
  • Ved raskt eller flere residiv kan lungefysioterapi med sekretmobiliserende behandling vurderes. En slik behandling består vanligvis av intermitterende CPAP behandling, for eksempel 10 minutter morgen og kveld, eventuelt kan man også vurdere maske med positivt ekspiratorisk trykk (PEP maske) eller leppebrems. Inhalasjoner med isotont eller hypertont saltvann anbefales ofte dersom sekretet er seigt.  Det er liten kunnskap om hvilken sekretmobiliserende behandling som er mest effektiv. 
• Ved andre diagnoser behandles grunntilstanden og i tillegg eventuell sekundær bakteriell infeksjon.

Prognose

Avhenger av grunntilstand. Prognosen ved PBB er ukjent, tilstanden er mindre vanlig hos eldre barn - som tyder på spontan remisjon hos mange. Ubehandlet kan PBB, spesielt når det foreligger H. influenzae, være en risikofaktor for bronkiektasier.

Referanser og litteratur

1. Chang AB, et al. Children With Chronic Wet or Productive Cough-Treatment and Investigations: A Systematic Review. Chest 2016; 149:120-42.
2. Shields MD, et al. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008; 63 Suppl 3: iii1-iii15.
3. Chang AB, et al. Protracted bacterial bronchitis: The last decade and the road ahead. Pediatr Pulmonol 2016; 51:225-42.
4. Shields MD, et al. Chronic cough in children. Paediatr Respir Rev 2013; 14:100-5; quiz 6, 37-8.
5. Wurzel DF, et al. Protracted Bacterial Bronchitis in Children: Natural History and Risk Factors for Bronchiectasis. Chest 2016.
6. Chang AB, al. Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2017; 151:884-90.
7. Øymar K, et al. Protrahert bakteriell bronkitt hos barn. Tidskr Nor Legeforen 2017; 137
8. Chang, et al. Yardstick for managing cough, part 2: In children. Ann Allergy Asthma Immunol 2023; 130:681-689.

Tidligere versjoner

2017: Ingvild MIkalsen og Knut Øymar