Forkortelser brukt i dette avsnittet:

• ACT: Asthma control test
• ICS: Inhalasjonssteroid
• LABA: Langtidsvirkende β2-agonist
• LTRA: Leukotrienreseptorantagonist
• OCS: Orale kortikosteroider
• SABA: Kortidsvirkende β2-agonist

Dette kapittelet tar utgangspunkt i retningslinjer fra GINA guidelines 2025 (1) og BTS/SIGN 2024 (2) som oppdateres jevnlig. For mer utfyllende informasjon henviser vi til disse.

Viser også til eget kapittel for astma hos barn 6–18 år.

Bakgrunn

Astma er en heterogen tilstand med ulike fenotyper og ulikheter i symptommønster, patofysiologi, genetikk og prognose. Astma hos barn kjennetegnes vanligvis av en kronisk inflammasjon i luftveiene og barna har respiratoriske symptomer som varierer over tid og i intensitet. Ekspiratorisk luftveisobstruksjon er et viktig funn, enten ved klinisk undersøkelse eller påvist ved objektive tester.

Avgrensingen mot andre tilstander i luftveiene kan være vanskelig, særlig hos de yngste barna.  Barn under 2–3 år kan ha episoder med virusutløst bronkopulmonal obstruksjon selv om de ikke har astma. Årsaken kan være mindre luftveiskaliber eller anatomiske varianter (f.eks. trakeobronkomalasi). Disse barna har ofte ikke effekt av inhalasjonssteroider (ICS). En annen diagnostisk utfordring er at det i denne aldersgruppen er få tilgjengelige objektive tester.

Symptomer og funn

GINA 2025 beskriver 3 hovedkriterier hvorav alle bør være oppfylt for å stille en sikker astmadiagnose i denne aldersgruppen (figur 1). Dersom kun ett eller to kriterier er oppfylt, kan man vurdere å bruke begrepet «mistenkt astma».

1. Gjentatte akutte obstruktive episoder:
   En sykehistorie som inkluderer minst to episoder med akutt bronkopulmonal obstruksjon (wheezing/ekspiratorisk piping) i løpet av 12 md.
   eller
   Minst en episode med bronkopulmonal obstruksjon (wheezing/ekspiratorisk piping) kombinert med astmalignende symptomer utenom aktuell episode.
2. Ingen sannsynlig alternativ årsak til symptomene med unntak av pågående luftveisinfeksjon (Tabell 1).
3. Dokumentert klinisk respons av astmamedikamenter; bronkodilatator (SABA) eller forebyggende inhalasjonssteroid (ICS).

Figur 1: Kriterier for astmadiagnose hos barn ≤ 5 år

Ad punkt 1

Definisjon av akutt episode med bronkopulmonal obstruksjon:
Akutt episode med forlenget pipende ekspirium med høyfrekvente ekspiratoriske pipelyder (engelsk wheeze) vanligvis i kombinasjon med rask respirasjonsfrekvens, inndragninger, bruk av aksessorisk muskulatur eller nesevingespill. Hver episode varer vanligvis over 24 timer. Minst en episode bør være bekreftet av helsepersonell eller nøye dokumentert av foreldre.

Astmalignende symptomer mellom episodene kan være tilbakevendende eller persisterende tørr hoste særlig om natten/tidlig morgen, og/eller økende ved søvn, latter, gråt eller fysisk aktivitet. I forbindelse med luftveisinfeksjoner kan hosten også forbigående være våt. Ved hoste som eneste symptom er astma mindre sannsynlig, spesielt hos ikke-atopiske barn. Kronisk våt hoste er vanligvis ikke et symptom på astma.

Ad punkt 2

Symptomer og differensialdiagnoser ved luftveissymptomer som kan vurderes hos barn, er vist i tabell 1. Radiologiske undersøkelser f.eks. røntgen thorax, immunologisk utredning, 24-timers pH-måling, bakteriologisk undersøkelse av luftveissekret (larynxaspirat), nasal NO, svettetest og eventuelt bronkoskopi kan vurderes ved mistanke om disse tilstandene.

Ad punkt 3

Dokumentert respons på ett av følgende:

• SABA (kortidsvirkende β2-agonist):
  Ved akutt episode: rask klinisk bedring etter inhalasjon av SABA med eller uten samtidig behandling med orale kortikosteroider (OCS). Effekt av SABA sees vanligvis innen 20–60 minutter. Ved alvorlige eksaserbasjoner som krever tilleggsbehandling med orale kortikosteroider, forventes klinisk bedring innen 3–4 timer.
• ICS (inhalasjonssteroid):
  Bedring etter behandling med ICS i 2–3 md. kombinert med SABA ved behov. Effekten bør dokumenteres av trenet helsepersonell eller eventuelt av foreldre, etter veiledning.

Prøvebehandling med forebyggende inhalasjonssteroid

Hvis indikasjon for prøvebehandling med ICS, anbefales Flutikasonpropionat 100 mikrogram daglig eller tilsvarende. Denne dosen tilsvarer dobbel «lav dose» ut fra GINA guidelines. Vanligvis er 2–3 måneders prøvebehandling tilstrekkelig. Ved usikker effekt kan behandlingen seponeres for å se om symptomene residiverer. Noen ganger kan flere prøveperioder være nødvendig for å vurdere sikker effekt og stille en endelig diagnose. Ved manglende/delvis effekt og sterk mistanke om astma og eosinofil inflammasjon, kan man vurdere videre opptrapping til Flutikasonpropionat 200 mikrogram daglig, men da med kontroll etter 2 måneder slik at barnet ikke fortsetter med en høy dose ICS som ikke har effekt. Opptrapping til Flutikasonpropinoat 200 mikrogram daglig er mest aktuelt hos barn > 4 år. Dersom barnet ikke har effekt av ICS, bør denne avsluttes og andre årsaker til symptomene vurderes.

Inhalasjon med kortidsvirkende β2-agoinster ved symptomer kan forsøkes hos alle barn med mistenkt astma ved akutt nedre luftveisobstruksjon.

Andre faktorer som kan vurderes

Ulike typer inflammasjon i luftveiene kan dominere ved forskjellige astma fenotyper og de senere årene har man særlig vektlagt inndelingen i Th2-høy og Th2-lav astma.

Th2-høy fenotype domineres av eosinofil inflammasjon i luftveiene. Disse pasientene vil vanligvis ha god effekt av ICS. Th2-høy astma er vanligere hos pasienter med allergisk sensibilisering/straksallergier eller atopisk eksem, og er oftere persisterende.

Th2-lav fenotype er oftere assosiert med nøytrofil inflammasjon i luftveiene og er vanligere hos yngre barn med infeksjonsutløst luftveisobstruksjon. Disse pasientene har generelt mindre effekt av ICS.

Alder:

Ved første obstruktive episode hos barn < 12 md. er astma mindre sannsynlig. Yngre alder øker sannsynligheten for alternativ diagnose.

Supplerende utredning

Supplerende undersøkelser vurderes etter tilgjengelighet og indikasjon. Følgende tester kan være aktuelle:

• Prikktest/Spesifikk IgE mot luftveisallergener (kap. om allergologisk diagnostikk) kan vurderes fra ca. 2 års alder. Positive tester øker sannsynligheten for astma. Allergisk sensibilisering er den beste prediktoren for utvikling av persisterende astma.
• Høye nivåer av eosinofile i blod (> 0,3–0.5 x 10⁹/L) øker sannsynligheten for effekt av ICS
• Tide-flow-volum måling (kap. om tide-flow-volum måling (TFV)) gir flow-volum kurver under tidal pusting hos sovende eller våkne barn. Obstruktiv kurvefasong, endeekspiratorisk knekk, tPTEF/tE < 20 eller reversibilitet tyder på obstruktivitet, men bør tolkes forsiktig.
• Spirometri (kap. om spirometri) er noen ganger vellykket hos barn fra 4–5 års alder, og kan forsøkes.
• Oscillometri kan brukes hos yngre barn for å vurdere luftveismotstand og eventuell reversibilitet. Undersøkelsen er relativt enkel å utføre, men tolkningen kan være utfordrende.
• Hos litt eldre barn kan det forsøkes herjetest. Dette er en provokasjonstest med høy intensitet av fysisk aktivitet/lek for å se om det fremprovoserer symptomer, obstruktive auskultasjonsfunn eller obstruktiv spirometri.

Behandling og oppfølging

Mål for behandlingen er:

• God kontroll over astmasymptomer og opprettholdelse av et normalt aktivitetsnivå
• Minimal risiko for periodevise forverringer (eksaserbasjoner) og bivirkninger

Astmakontroll vurderes ut fra symptomer siste 4 uker. Ved god astmakontroll har barnet dagtidssymptomer ≤ 1 gang per uke, ingen aktivitetsinnskrenkning, bruk av behovsmedisin ≤ 1 gang per uke og ingen nattlig oppvåkning eller hoste. I tillegg er det viktig å vurdere risikofaktororer for eksaserbasjoner slik som stort overforbruk av SABA, dårlig etterlevelse av ICS, andre medisinske tilstander, lav lungefunksjon, eksponering for tobakksrøyk eller annen luftforurensing og tidligere alvorlige eksaserbasjoner.

Ikke-farmakologisk behandling

Dårlig luftkvalitet kan forverre astmasymptomer, og bør kartlegges hos alle pasienter.

• Røyking kan forverre barnets astmasymptomer og bør unngås.
• Dyrehår kan gi forverring av symptomer hos pasienter med aktuell allergi, og eksponering bør da unngås. Fjerning av dyr hos pasienter uten allergi (inkludert sensibiliserte pasienter) har ikke vist overbevisende effekt i studier. Eventuelt må dyrene omplasseres en periode for å vurdere effekt.
• Forsøk på sanering av husstøvmidd har ikke vist effekt på astmasymptomer.
• Luftforurensning kan forverre astmasymptomer.
• Jonas maske/buff kan forsøkes om kulde er trigger.

Det er viktig at foreldre får god opplæring om sykdom og behandling. Astmaskole arrangeres på flere norske sykehus med barneavdeling. Tilstander som allergisk rhinitt, sinusitt og gastroøsofageal refluks kan forverre astma og bør behandles parallelt.

Farmakologisk behandling

Inhalasjonsmedisiner foretrekkes fordi de gir en høy konsentrasjon av medisin i lungene og minimalt med systemiske bivirkninger. For barn ≤ 5 år er inhalasjonsspray med kolbe vanligvis det beste alternativet. Bruk av forstøverapparat har ingen klare fordeler fremfor kammer, og er kun unntaksvis aktuelt. Munnstykke foretrekkes om mulig. Valg av inhalasjonsinnretning gjøres individuelt ut fra hva barnet behersker, men følgende kan være veiledende (figur 2):

• 0–3 år: Kolbe med maske
• 4–5 år: Kolbe med munnstykke

Teknikk og i hvilken grad pasienten tar medisinen som avtalt er svært viktig og må vurderes på hver kontroll. Alle barn skal ha en skriftlig astmaplan med oversikt over faste medisiner, der det også fremgår hva de skal gjøre ved forverring av symptomer.

Den farmakologiske behandlingen er vist i figur 3 og er bygget som en trinnvis prosedyre hvor man trapper opp eller ned avhengig av symptomkontroll. Den anbefalte behandlingen er den som i studier har vist best effekt for store grupper. Individuelle faktorer som fenotype, teknikk og egne preferanser kan gjøre at en alternativ behandling bør foretrekkes. Målet for behandlingen er det laveste behandlingstrinnet som gir god kontroll

Starttrinn bestemmes av alvorlighetsgraden på symptomer. Følgende kan brukes veiledende (Figur 3):

Trinn 1: Ofte aktuelt ved virusinduserte symptomer og ingen eller få symptomer mellom episodene.

Trinn 2: Astmasymptomer ikke godt nok kontrollert på trinn 1, for eksempel bruk av symptomatisk behandling > 2 ganger pr uke, eller en eller flere alvorlige episoder siste 12 md. med behov for akutt behandling, sykehusinnleggelse eller korttidsbehandling med orale kortikosteroider.

Vi anbefaler å starte med dobbel «lav dose» ICS som vanligvis tilsvarer Flutikasonpropionat 100 mikrogram daglig, og ev. trappe ned til 50 mikrogram x 1 ved god kontroll.

Trinn 3: Astma som ikke er godt kontrollert på trinn 2.

Trinn 4: Vurderes hos pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt på trinn 3. Konferer erfaren lege som jobber med astma og lungesykdommer før opptrapping. Aktuell behandling kan være tillegg av LTRA, høydose ICS, tilleggsbehandling med LABA eller endring av inhalasjonsformer. Før opptrapping bør både diagnose og supplerende undersøkelser vurderes.

Det anbefales ikke å begynne med høye doser for så å trappe ned. All ny behandling regnes som prøvebehandling. Dersom behandlingen gis riktig og ikke virker, bør den seponeres.

Etter oppstart vil man kunne trappe opp eller ned avhengig av kontroll. Et skåringssskjema, som for eksempel asthma control test (ACT), vil kunne hjelpe i denne vurderingen. Nedtrapping vurderes ved god kontroll over 3 måneder.

Før opptrapping skal diagnose, respons på behandlingen, etterlevelse, inhalasjonsteknikk og triggerfaktorer alltid vurderes.

Kommentarer medikamenter

Kortidsvirkende β2-agonist (SABA)

Vanlig dosering er Salbutamol 0,2 mg ved behov. Ved akutt astma kreves ofte høyere doser (0,4–1,0 mg). Dosering ved behov er minst like effektivt som fast dosering, og fast dosering bør vanligvis unngås.

Inhalasjonssteroid (ICS)

Ifølge GINA 2025 tilsvarer lav dose ICS i denne aldersgruppen 50 mikrogram Flutikasonprionat daglig. Studier som har vist effekt av ICS på barn med gjentatte obstruktive episoder som ved studiestart hadde mye symptomer, har ofte brukt høyere doser ICS for eksempel Flutikasonpropinat 200 mikrogram daglig. Det er ikke gjort dose-respons analyser som viser at lavere doser også er effektive for å bekrefte diagnosen astma hos barn.

Dosering av ICS 2 ganger daglig er sannsynligvis marginalt mer effektivt enn 1 gang daglig. Dosering med hele døgndosen x 1 kan vurderes hos pasienter med godt kontrollert astma eller om de glemmer mange doser. Det er ikke vist effekt av dobling av ICS i dårlige perioder/luftveisinfeksjoner, og dette anbefales ikke rutinemessig. De vanligste bivirkningene av ICS er sopp i munn/ansikt og heshet. Mer sjelden sees redusert tilveksthastighet og i alvorlige tilfeller binyrebarksvikt. Ansiktet bør vaskes etter inhalasjon med maske, og munnen bør skylles etter inhalasjon. Høyde kontrolleres på hver kontroll. Sannsynligvis er forskjellen i slutthøyde for barn som har brukt ICS over flere år ca. 1 cm, men det kan være større utslag for enkeltpasienter. Ved fall i percentilene utredes dette, blant annet med måling av kortisol. Kortisol bør måles rutinemessig hver 6. måned ved bruk av Flutikason ≥ 375–500 μg/dg, den totale dosen bør også inkludere bruk av andre steroidpreparater for eksempel nasale steroider. Ved kortisol-verdier < 100 nmol/L bør pasienten diskuteres med endokrinolog med tanke på substitusjonsbehandling.

Leukotrienantagonist (LTRA)

Brukes i liten grad, men kan være alternativ til barn som ikke klarer å ta inhalasjonssteroider (tar lite medisin, dårlig teknikk, bivirkninger) eller som tilleggsbehandling til ICS. Medikamentet seponeres dersom manglende effekt. Nevropsykiatriske bivirkninger, søvnproblemer (mareritt) og magesmerter sees innimellom.

Langtidsvirkende β2-agonist (LABA)

Kan være aktuelt hos barn fra 4 år som har regelmessige symptomer på tross av moderat dose ICS. LABA skal aldri gis uten at barnet samtidig får ICS fast, og gis vanligvis som kombinasjonsbehandling med ICS.

Når man ikke oppnår symptomkontroll

Dersom man ikke oppnår ønsket effekt av behandling, bør det alltid vurderes kritisk om pasienten tar medisinen på riktig måte, med hyppighet/dose som forskrevet, og om diagnosen er riktig. Inhalasjonsteknikk må kontrolleres på alle kontroller, fortrinnsvis ved at pasienten tar med sitt eget utstyr.

Nedtrapping

For å vurdere bedring, hindre overbehandling og redusere bivirkninger bør nedtrapping av fast behandling vurderes hos barn som har vært godt kontrollert i 3 måneder. Nedtrapping og seponering vurderes spesielt hos yngre barn og når diagnosen eller effekt av behandling er usikker.

Ved nedtrapping av inhalasjonssteroider reduseres dosen med ca. 50 % hver 3. måned inntil lav dose. Hos barn som er godt kontrollert på lav dose kan medikamentet vurderes seponert etter ytterligere 3 måneder. Ved sannsynlig atopisk astma/eosinofil inflammasjon kan laveste dose forebyggende behandling vurderes beholdt over lengre tid, avhengig av tidligere sykehistorie. Ved seponering av forebyggende behandling er god oppfølging i tiden etterpå viktig.

Hos barn med pollenallergi, som bare har astmasymptomer i pollensesongen, kan fast forebyggende behandling med ICS startes noen uker før pollensesongen og avsluttes når den er over. Resten av året kan barnet behandles på trinn 1. Hos barn der symptomene først og fremst utløses av infeksjoner kan nedtrapping i sommerperioden vurderes. Ved residiv av symptomer startes behandlingen igjen i samråd med lege.

Kontroller

Barn med godt kontrollert astma og fast behandling bør kontrolleres minst hver 6. måned. Barn med dårlig kontrollert astma, eller der man gjør endringer av behandling, bør kontrolleres hyppigere etter individuell vurdering. Barn som er godt kontrollert og kun bruker medisiner ved behov/i perioder, bør kontrolleres minst årlig. Omsorgsnivå må vurderes individuelt ut fra astmakontroll, sikkerhet av diagnose, fastlegens kompetanse, grad av astma etc. Vanligvis vil pasienter på behandlingsnivå 3–4 eller ved usikkerhet om diagnosen følges i spesialisthelsetjenesten, andre kan vanligvis følges hos fastlegen.

Viktige elementer ved kontroller er:

• Astmakontroll (ev. med «asthma control» skåringsskjema)
• Revurdering av diagnose
• Gjennomgang og justering av behandlingsskjema
• Vurdering av inhalasjonsteknikk og etterlevelse
• Lengde (og vekt), spesielt av barn som får ICS (se over)

Trygderettigheter

Foreldre til barn med astma som har økt fravær fra jobb pga barnets sykdom, kan søke om utvidet antall dager med omsorgspenger. Lege fyller ut legeerklæring. I noen tilfeller der barnet har behov for mye oppfølging, kan foreldrene søke om hjelpestønad. Dette vurderes individuelt.

Figur 2: Valg av inhalasjonsinnretning

Figur 3: Behandling av astma hos barn ≤ 5 år

Referanser og litteratur

• Global initiative for asthma (GINA) guidelines 2025
  https://ginasthma.org
• British thoracic society (BTS) asthma guidelines
  https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/british-guideline-on-the-management-of-asthma/
• UpToDate – Asthma in children younger than 12 years of age

Tidligere versjoner

Revidert 2021: Torbjørn Nag, Camilla Moen, Ingvild Mikalsen, Suzanne Crowley og Knut Øymar

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.