Bakgrunn

Bronkial hyperreaktivitet (BHR) kan påvises hos de fleste barn med astma. Tester kan være nyttige både i diagnostikk av tilstanden og for å vurdere effekt av behandling.

Metakolin (acetyl-β-methylcholine chloride) er en syntetisk muskarin reseptor agonist som direkte øker tonus i glatt bronkial muskulatur ved binding til M3-reseptorer. Inhalasjon av metakolin kan gi luftveisobstruksjon hos både friske og lungesyke, men dosen som fremkaller obstruksjon er vanligvis lavere hos lungesyke.

Resultatet av provokasjonstester med metakolin angis som den kumulative dosen som må gis for å få en reduksjon i FEV1 på 20 % sammenlignet med utgangsverdien (PD20). Testen er mer sensitiv enn en «exercise induced bronchoconstriction» (EIB) test (se kapittel Provokasjonstest for anstrengelsesutløst bronkokonstriksjon), men mindre spesifikk, og har god negativ prediktiv verdi (utelukker i stor grad astma ved negativ test og nylige symptomer).
Resultatet av testen endres med behandling. For å vurdere effekten av behandling med inhalasjonssteroider kan ny test vurderes etter ca. 6 måneder. Testen er ikke like sensitiv for å utelukke anstrengelsesutløst astma. BHR påvises også ofte ved andre lungesykdommer som blant annet cystisk fibrose, BPD og immunsvikt.

Indikasjoner

Ved mistanke om astma, men usikkerhet etter anamnese, klinisk undersøkelse og spirometri med reversibilitet.
Vurdering av behandlingseffekt.

Kontraindikasjoner

• Alder < 5 år og/eller klarer ikke å blåse reproduserbare spirometrikurver av god kvalitet
• Alvorlig luftveisobstruksjon (FEV1 < 60 %).
• Febrile luftveisinfeksjoner siste 2 uker
• Astmatiske episoder siste 2 uker eller pågående allergenpåvirkning.
• Alvorlig kardiovaskulær sykdom (hjerneslag eller infarkt siste 3 måneder, alvorlig hypertensjon, kjent aortaaneurisme), risiko for økt intrakranielt trykk, nylig øyekirurgi eller bruk av kolinesterasehemmere (myastenia gravis).

Det er ikke gjort studier på metakolin med tanke på graviditet og amming.
Viser for øvrig til kapittel om testbetingelser vedrørende seponering av medikamenter før test.

Gjennomføring

Formålet med testen er å provosere et fall i FEV1 på 20 %. Noen pasienter vil oppleve dette som et lett astmaanfall, mens de fleste vil ikke merke noen ting. Testen har en gradvis opptrapping og alvorlige astmaanfall er svært sjelden. Lege skal være tilgjengelig, og kunne tilkalles, under hele testperioden. Utstyr for å behandle akutt obstruktivitet og sirkulatorisk kollaps skal være tilgjengelig. Forsinkede reaksjoner på testen er sjelden. Pasienten kan eventuelt bruke salbutamol hjemme ved behov.

Før testen begynner,blåser pasienten en spirometri som et utgangspunkt. Ved avvik i FEV1 > 10 % i forhold til tidligere spirometrier bør testen vurderes utsatt.Det gis så en inhalasjon med 9 mg/ml saltvann, og det blåses en ny spirometri. For at testen skal kunne gjennomføres bør FEV1 da ikke falle mer enn 10 % i forhold til utgangsverdien.

Til testen benyttes en spesiell forstøver som kan beregne nøyaktig dose av metakolin som gis. Metakolin gis så i opptrappende doser, og det blåses spirometri 1 minutt etter hver dose. Opptrapping av doseringen avsluttes når man får et fall i FEV1 > 20 % i forhold til utgangsverdien, eller når maksimal dose for testen er gitt. PD20 beregnes som den kumulative dosen (total dose av alle inhalasjonene) som må gis for å få et fall i FEV1 på 20 % (figur 1).

Tolkning
Alvorlig BHR: Positiv test etter inhalasjon av < 0,2 mg (1 µmol) metakolin.
Mild BHR: Positiv test etter inhalasjon av 0,2-0,8 mg (1-4 µmol) metakolin.
Grensepositiv BHR: Positiv test etter inhalasjon av 0,8-1,6 mg (4-8 µmol) metakolin.
Normal BHR: Negativ test etter inhalasjon av 1,6 mg (> 8 µmol) metakolin.

Referanseområdene baserer seg på det som er mest brukt i Norge i dag, men her er det store variasjoner. En studie angir 1,0 mg som grense for normalt. Nye ERS-retningslinjer avviker markant fra norsk praksis av ukjent grunn. Det på pågår et arbeid for å avklare dette, og veilederen vil oppdateres når dette er ferdig.

Konklusjonen av testen må vurderes ut fra pre-test sannsynlighet for astma. Testen har best prediktiv verdi med en pretest sannsynlighet på 30-70 %.

Figur 1 Beregning av PD20

Referanser

1. Coates AL et al. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J 2017; 49. pii: 1601526
2. ATS board of directors. Guidelines for Methacholine and Exercise challenge testing – 1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-29
3. Carlsen KH. Reversibility, bronchial provocation testing and exercise testing. ERS handbook Pediatric respiratory medicine: 83-92
4. Schulze J et al. Methacholine challenge--comparison of an ATS protocol to a new rapid single concentration technique. Respir Med. 2009; 103: 1898-903.