Bakgrunn

Interstitiell lungesykdom er en gruppe sjeldne sykdommer. De betegnes ofte ChILD som står for «Children’s interstitial and diffuse lung disease». Årsakene til interstitiell lungesykdom hos barn skiller seg fra dem man ser hos voksne, selv om enkelte diagnoser kan forekomme i begge aldersgrupper.¹

Patofysiologi

Interstitielle lungesykdommer hos barn (ChILD) rammer primært lungeparenkymet og påvirker dermed gassutvekslingen. I mange tilfeller kan også andre strukturer være involvert, som alveoler, luftveier og lungekarsystemet. Noen ChILD-sykdommer er primære lungesykdommer, mens andre oppstår sekundært til underliggende systemiske årsaker. Ettersom årsakene til interstitiell lungesykdom er mange, involverer sykdomsgruppen også ulike patofysiologiske prosesser. Det kan for eksempel oppstå inflammasjon som ved hypersensitivitetspneumoni eller det kan være en utviklingsforstyrrelse som ved alveolær vekstforstyrrelse. Det kan oppstå vevsskade for eksempel på grunn av virus og reaksjonen på infeksjonen kan være en unormal tilheling og remodellering med kollagenøs fibrose.

Forekomst

Tilgjengelige data er begrensede, men en nylig multisenter retrospektiv observasjonsstudie fra Frankrike fant en estimert prevalens på 44 per million barn og insidens på 4,4 per million barn. Median alder ved diagnosetidspunkt var 3 måneder, og 16,9 % av tilfellene var familiære former.

Symptomer og funn

ChILD er en gruppe med sykdommer, og symptomene er derfor svært varierende fra død kort tid etter fødsel til milde symptomer. Det kan være hoste, takypne, dårlig vektoppgang eller nedsatt aktivitetstoleranse. Ved klinisk undersøkelse kan det forkomme undervekt, cyanose, urglassnegler, hyperinflasjon og pectus excavatum. Ved auskultasjon er krepitasjoner relativt vanlig, men det kan også være piping eller normale auskultasjonsfunn.

Man bør mistenke ChILD:

• Hos nyfødte med uventet respirasjonssvikt eller der respirasjonssvikten eller symptomene er mer uttalt enn forventet i forhold til prematuritet.
• Ved pulmonal hypertensjon eller pneumothorax.
• Mer uttalte eller langvarige symptomer enn forventet i forbindelse med virale luftveisinfeksjoner hos spedbarn.

³

Alvorlighetsgraden av sykdom graderes fra 1 til 5 avhengig av symptomer, oksygenmetning og pulmonal hypertensjon.⁴

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnoser som må utelukkes er cystisk fibrose, primær ciliedysfunksjon, immunsvikt, infeksjon, medfødt hjertefeil, strukturelle luftveisanomalier, kronisk aspirasjon og autoimmune sykdommer.

Diagnostikk og utredning

Når differensialdiagnosene er utelukket så definerer man at barnet har ChILD dersom barnet har 3 av 4 kriterier.^{1 5}

1. Lungesymptomer (hoste, dyspne, takypne, intoleranse for aktivitet)
2. Kliniske lungefunn (takypne, unormale respirasjonslyder, inndragninger, urglassnegler, respirasjonssvikt, manglende tilvekst)
3. Hypoksemi
4. Diffuse fortetninger på rtg. thorax eller CT thorax.

Utredning

I tillegg til å stille diagnosen ChILD må utredningen vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen. En viktig del av utredningen er å diagnostisere andre sykdommer som gir et klinisk bilde som ligner ChILD eller der ChILD er en del av en systemisk sykdom. Tabellen under angir et stort omfang av mulig utredning. Dette må individualiseres. Diskuteres med spesialist. Ikke alle undersøkelser er aktuelle for hver enkelt pasient.

Se Tabell: Utredning.

Lungebiopsi

I mange tilfeller ved ChILD vil det være behov for lungebiopsi for å stille diagnosen. Lungebiopsien bør gjøres thorakoskopisk hvis mulig, eventuelt ved åpen biopsi via thorakotomi. Det tas kileformede biopsier fra områder som er affisert på CT. Biopsiene deles til mikrobiologi for analyse av bakterier, sopp, virus og mykobakterier (i 0,9 % NaCl), lysmikroskopi (i formalin) og elektronmikroskopi (i glutaraledehyd).⁶ Biopsiene bør vurderes av patolog med erfaring i analysering av lungebiopsi hos barn.

Behandling og oppfølging

• Støttende behandling - Viktig hos alle:
  • Ernæring - Ofte økt energiforbruk ved ChILD, tilskudd kan være nødvendig.
  • Vaksiner - Årlig vaksinasjon mot influensa. Profylakse mot respiratorisk syncyticalvirus vurderes. Etter 2 års alder bør den 23-valente pneumokokk polysakkaridvaksinen (PPV23) vurderes gitt i tillegg til den 13 valente konjugatvaksinen (PKV13) som er i barnevaksinasjonsprogrammet.
  • Oksygenbehandling eller mekanisk ventilasjonsstøtte vurderes utfra behov.
  • Lavere terskel for behandling av luftveisinfeksjoner med antibiotika.
  • Unngå eksponering for irritanter som tobakksrøyk.
  • Inhalasjonsbehandling vurderes individuelt ved tegn til obstruksjon. Evaluere effekt av behandling.
  • Eventuell samtidig refluks og aspirasjon kan forverre symptomene og krever høy grad av oppmerksomhet.
• Medikamentell behandling - Vurderes individuelt. Dobbeltblindede, randomiserte kontrollerte studier på behandling av ChILD mangler pga. sykdommens sjeldenhet.
  • Systemiske steroider er mest beskrevet. Det brukes ofte methylprednisolon i dose 10–30 mg/kg/dag (maks 1000 mg) iv. over 1 time over 3 påfølgende dager og gjentatt med 1 måneds mellomrom i minst 3 måneder. Ved oral administrering er det vanlig å bruke prednisolon 1–2 mg/kg/d. Kombinasjon av iv. og po. behandling brukes ofte i starten.
  • Hydroksyklorokin brukes ved manglende effekt eller som steroidsparende medikament i dose 6–10 mg/kg per dag. Øyelegeundersøkelse før oppstart og 2 ganger årlig bør gjøres for å se etter retinopati.
  • Azitromycin brukes for sin immundempende effekt i dose 10 mg/kg 3 ganger per uke.
  • En lang rekke andre immunmodulerende medikamenter (som for eksempel cyklofosfamid, mykofenolat) brukes også vurdert utfra hver enkelt pasient sin situasjon.

Prognose

Prognosen avhenger av underliggende årsak til ChILD og varierer fra normalisering av symptomer til død på grunn av respirasjonssvikt.⁷

Tilleggsinformasjon om aldersavhengige diagnoser og enkelte spesifikke tilstander, se under.

Diagnoser under 2 års alder

Klassifisering av ChILD er komplisert, men en måte å klassifisere på er å skille ut fra alder fordi noen diagnoser er vanligere under 2 år. The Child Research Co-operative gikk igjennom 187 pasienter under 2 år som hadde fått utført en lungebiopsi på grunn av interstitiell lungesykdom og klassifiserte dem.⁸ I tabellen under er de sykdommene som forekommer hyppigst hos barn under 2 år ført opp. Det beskrives stadig flere genetiske årsaker.

Se Tabell: Diagnose.

Diagnoser 2–18 års alder

The ChILD Research Co-operative gjennomgikk patologi ved lungebiopsi og klinikk. De fant at barn over 2 år oftere har immunsvikt (41 %).⁹ Mange av disse har funn av opportunistiske infeksjoner. I tillegg er mange syke på grunn av behandling som stråling, kjemoterapi eller transplantasjon og rejeksjon eller graft-versus-host sykdom. Hos de immunkompetente barna hadde mange en postinfeksiøs sykdom. Andre diagnoser var blant annet hypersensitivitetspneumonitt og idiopatisk pulmonal hemosiderose. Blant barn med systemisk sykdom skyldtes de fleste tilfellene immunmediert sykdom, som for eksempel vaskulitt.

Hypersensitivitetspneumonitt

Hypersensitivitetspneumonitt eller ekstrinsisk allergisk alveolitt er en immunmediert lungesykdom via type III og type IV hypersensitivitets reaksjon. Den skyldes som regel inhalasjon av organisk materiale. Hypersensitivitetspneumonitt etter bruk av e-sigaretter hos barn er beskrevet.¹⁰

En lungebiopsistudie fra Danmark viste svært lav forekomst hos barn, med ca. 2 nye tilfeller årlig og en punktprevalens på 4 per 1 000 000.¹¹

Sykdommen oppstår oftest i skolealder, median alder 9–10 år.¹² Barna presenterer med dyspne, hoste og vekttap. Symptomene kan være akutte, subakutte eller kroniske. En nøye anamnese med tanke på eksponering er viktig. Vanligste IgG antistoffer er mot fugl og muggsopp, men slike antistoffer finnes også ofte hos friske. CT funn varierer avhengig av sykdommens stadium og kan være normalt. Karakteristiske funn er mattglassfortetninger, noduli og luftretensjon i øvre og midtre del av thorax. Luftretensjon påvises best ved ekspiratoriske bilder. Cyster kan også sees. Lungefunksjonen kan være restriktiv, obstruktiv eller blandet og diffusjonen kan være nedsatt. Bronkialskyllevæske funn med økt antall lymfocytter og lavt CD4/CD8 lymfocytt ratio kan støtte diagnosen.¹³ Det kan være behov for å ta lungebiopsi for å stille diagnosen.

Behandlingen er å unngå antigenet som har forårsaket sykdommen, for eksempel å unngå kontakt med fugl og kvitte seg med dundyner. De fleste behandles med steroider. I Danmark brukte de høy-dose methylprednisolon månedlig intravenøst kombinert med per oral prednisolon. I Tyskland ble mange barn i tillegg gitt inhalasjonssteroider. Barna ble bedre, men lungefunksjonen ble ikke helt normalisert.

Bronkiolitis obliterans

Bronkiolitis obliterans er en obstruktiv lungesykdom. Det oppstår inflammasjon og fibrose i de små luftveiene slik at de blir helt eller delvis tette. Vanligste årsak er infeksjon og da særlig adenovirus, men det oppstår også etter andre virus og mykoplasma. Den oppstår hyppigere i Sør-Amerika og Polynesia. Andre årsaker er bla Steven Johnson syndrom. Bronkiolitis obliterans er en kjent komplikasjon etter benmargstransplantasjon og lungetransplantasjon.¹⁴

Bronkiolitis obliterans forekommer oftest i forbindelse med alvorlig adenovirus infeksjon type 3, 7, 11 og 21 der det er behov for ventilasjonsstøtte. Sykdommen bør mistenkes ved langvarig bronkiolitt eller pneumoni som ikke blir bedre. Pasienten har hoste og kliniske funn er uspesifikke med takypne, lav metning, piping, krepitasjoner og redusert thoraxbevegelse som ved hyperinflasjon.¹⁵

CT thorax med bilder i inspirasjon og ekspirasjon viser mosaikkperfusjon og luftretensjon. I tillegg sees fortetninger, atelektaser og bronkiektasier. Noen utvikler Swyer James syndrom der man finner en ensidig liten hyperklar lunge.¹⁶

Vanlige lungefunksjonsfunn er fiksert luftveisobstruksjon og økt residualvolum/total lungekapasitet. Det er lite respons på bronkodilatasjon. Ventilasjons/perfusjonsscintigrafi viser ujevn ventilasjon og perfusjon. Det kan være behov for å gjøre en lungebiopsi for å stille diagnosen.

For postinfeksiøs bronkiolitis obliterans er det vanlig å bruke steroider, ofte med høydose methylprednisolon en gang daglig i tre dager en gang i måneden over 3–6 måneder. I tillegg brukes azitromycin 10 mg/kg tre ganger per uke. Behandling av bronkiolitis obliterans etter stamcelle transplantasjon er utfordrende og baserer seg mye på endring av immunsuppresjonen.¹⁷ Det er gjennomført studier på ekstrakorporal fotoforese, rituksimab, azitromycin, kortikosteroider, kombinasjonen flutikason/azitromycin/montelukast (FAM-behandling), etanercept og lungetransplantasjon. ALLOZITHRO studien viste at tidlig administrasjon av azitromycin som forebyggende behandling ga verre overlevelse.¹⁸

Idiopatisk pulmonal hemosiderose

Idiopatisk pulmonal hemosiderose er en lungesykdom som gir diffus lungeblødning oftest hos barn under 10 år. Det er en eksklusjonsdiagnose. Man må utelukke andre årsaker til lungeblødning som for eksempel bindevevssykdommer som granulomatose med polyangitt (Wegener’s granulomatose) eller Goodpasture syndrom. Den klassiske presentasjonen er med jernmangelanemi, lungesymptomer som dyspne, hoste og hemoptyse og fortetninger på røntgen thorax eller CT thorax. Presentasjonen kan være varierende fra jernmangelanemi med lite lungesymptomer til akutt respirasjonssvikt. Selv om det er lungeblødning, er det bare hemoptyse hos 50 %. Det tar ofte tid før diagnosen blir stilt.¹⁹

Årsaken til idiopatisk pulmonal hemosiderose er ukjent. Det er beskrevet hyppigere forekomst hos barn med Downs syndrom. En autoimmun eller genetisk bakgrunn mistenkes. Det er også beskrevet sammenheng med melkeallergi og cøliaki og man bør sjekke for det.

I utredningen bør andre årsaker til lungeblødning som blødningssykdom, kardiovaskulær sykdom og autoimmune sykdommer utelukkes. Nyrefunksjonsprøver og urinstix er ledd i dette. Vurdering av revmatolog er nyttig. Utredning av jernmangel og andre årsaker til anemi bør gjøres. Røntgen thorax og CT thorax er ledd i utredningen. CT viser diffuse mattglassfortetninger. Bronkoskopi med bronkialskyllevæske bør gjøres og skyllevæsken sendes til undersøkelse for hemosiderinholdige makrofager. Lungefunksjonen er oftest restriktiv og med nedsatt diffusjon. Den senere tid har man sett at kapillaritt er en viktig differensialdiagnose. Det bør derfor gjøres lungebiopsi for å utelukke kapillaritt da behandlingen er annerledes. Respons på behandling følges med hematologi inkludert retikulocytter, lungefunksjonsmåling og rtg. thorax, eventuelt CT thorax.

I tillegg til støttende behandling brukes oftest iv. månedlig høydose metylprednisolon og ved alvorlige symptomer po. prednisolon 1 mg/kg/dag i tillegg. Lengden av behandling må styres etter respons. Annen immunsupprimerende behandling legges til avhengig av respons. Hydroksyklorokin er førstevalg i behandlingen. Andre alternativer inkluderer mykofenolatmofetil eller azatioprin. Ved alvorlig sykdom kan også intravenøs cyklofosfamid benyttes. Prognosen er usikker. En Europeisk multisenter oppfølgingsstudie fant vedvarende patologiske radiologiske funn samt kun begrenset bedring i lungefunksjon og en mortalitetsrate på rundt 13  %.²⁰

Neuroendocrine cell hyperplasia of infancy (NEHI)

Neuroendocrine cell hyperplasia of infancy (NEHI) oppstår i tidlig barndom med gradvis økende respirasjonsbesvær, hypoksemi og krepitasjoner ved auskultasjon.²¹ Etiologien er ukjent, men ofte har det vært en forutgående luftveisinfeksjon. CT thorax viser karakteristiske funn med mattglassfortetninger, oftest i midtlappen og lingula.²² Det er ikke nødvendig med lungebiopsi for å bekrefte sykdommen dersom CT-funn og kliniske funn er karakteristiske. Det er god prognose, og det anbefales oftest kun støttende behandling med oksygen.

Pulmonary Interstitial Glycogenosis (P.I.G.)

Pulmonary Interstitial Glycogenosis (P.I.G.) er en sjelden lungesykdom med ukjent etiologi. Tilstanden debuterer ofte med respirasjonsbesvær allerede ved fødselen, og utvikler seg i løpet av de første levemånedene. Symptombildet skyldes unormal opphopning av glykogen i interstitielle celler i lungene, noe som påvirker lungefunksjonen tidlig i livet.²³ P.I.G. kan være korrelert til hjertefeil og prematuritet. CT thorax viser større forandringer, inkludert mattglassfortetninger, og det er behov for lungebiopsi for å bekrefte diagnosen. Tilstanden kan behandles med steroider, men primært er det støttende behandling som gjelder. Prognosen tilsier ofte god bedring over tid.

Referanser og litteratur

1. Kurland G, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: classification, evaluation, and management of childhood interstitial lung disease in infancy. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188(3):376-94. doi: 10.1164/rccm.201305-0923ST
2. Fletcher C, et al. Epidemiology of childhood interstitial lung disease in France: the RespiRare cohort. Thorax 2024; 79(9):842-52. doi: 10.1136/thorax-2023-221325 [published Online First: 20240819]
3. Clement A. Task force on chronic interstitial lung disease in immunocompetent children. Eur Respir J 2004; 24(4):686-97. doi: 10.1183/09031936.04.00089803
4. Fan LL, et al. Pediatric interstitial lung disease revisited. Pediatr Pulmonol 2004; 38(5):369-78. doi: 10.1002/ppul.20114
5. Marczak H, et al. An update on diagnosis and treatments of childhood interstitial lung diseases. Breathe (Sheff) 2025; 21(2):250004. doi: 10.1183/20734735.0004-2025 [published Online First: 20250513]
6. Langston C, et al. A protocol for the handling of tissue obtained by operative lung biopsy: recommendations of the chILD pathology co-operative group. Pediatr Dev Pathol 2006; 9(3):173-80. doi: 10.2350/06-03-0065.1
7. Pohunek P, et al. ERS statement on transition of care in childhood interstitial lung diseases. Eur Respir J 2024; 64(2) doi: 10.1183/13993003.02160-2023 [published Online First: 20240815]
8. Deutsch GH, et al. Diffuse lung disease in young children: application of a novel classification scheme. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(11):1120-8. doi: 10.1164/rccm.200703-393OC [published Online First: 20070920]
9. Fan LL, et al. Diffuse Lung Disease in Biopsied Children 2 to 18 Years of Age. Application of the chILD Classification Scheme. Annals of the American Thoracic Society 2015; 12(10):1498-505. doi: 10.1513/AnnalsATS.201501-064OC
10. Nair N, et al. Life-threatening hypersensitivity pneumonitis secondary to e-cigarettes. Arch Dis Child 2020; 105(11):1114-16. doi: 10.1136/archdischild-2019-317889 [published Online First: 20191111]
11. Buchvald F, et al. Frequency, treatment, and functional outcome in children with hypersensitivity pneumonitis. Pediatr Pulmonol 2011; 46(11):1098-107. doi: 10.1002/ppul.21479 [published Online First: 20110526]
12. Griese M, et al. Hypersensitivity pneumonitis: lessons for diagnosis and treatment of a rare entity in children. Orphanet J Rare Dis 2013; 8:121. doi: 10.1186/1750-1172-8-121 [published Online First: 20130808]
13. Wanin S, et al. Usefulness of bronchoalveolar lavage in a French pediatric cohort with hypersensitivity pneumonitis. Pediatr Pulmonol 2020; 55(1):136-40. doi: 10.1002/ppul.24546 [published Online First: 20191020]
14. Kavaliunaite E, et al. Diagnosing and managing bronchiolitis obliterans in children. Expert Rev Respir Med 2019; 13(5):481-8. doi: 10.1080/17476348.2019.1586537 [published Online First: 20190308]
15. Mazenq J, et al. Post viral bronchiolitis obliterans in children: A rare and potentially devastating disease. Paediatr Respir Rev 2024; 52:58-65. doi: 10.1016/j.prrv.2024.04.003 [published Online First: 20240513]
16. Flanagan F, et al. Post-infectious bronchiolitis obliterans in children. Paediatr Respir Rev 2022; 42:69-78. doi: 10.1016/j.prrv.2022.01.007 [published Online First: 20220208]
17. Shanthikumar S, et al. Detection of Bronchiolitis Obliterans Syndrome after Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplantation: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2024; 210(3):262-80. doi: 10.1164/rccm.202406-1117ST
18. Bergeron A, et al. Effect of Azithromycin on Airflow Decline-Free Survival After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant: The ALLOZITHRO Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318(6):557-66. doi: 10.1001/jama.2017.9938
19. Saha BK, et al. Updates in idiopathic pulmonary hemosiderosis in 2022: A state of the art review. Pediatr Pulmonol 2023; 58(2):382-91. doi: 10.1002/ppul.26230 [published Online First: 20221111]
20. Ring AM, et al. Diffuse alveolar haemorrhage in children: an international multicentre study. ERJ Open Res 2023; 9(2) doi: 10.1183/23120541.00733-2022 [published Online First: 20230424]
21. Deterding RR, et al. Persistent tachypnea of infancy is associated with neuroendocrine cell hyperplasia. Pediatr Pulmonol 2005; 40(2):157-65. doi: 10.1002/ppul.20243
22. Brody AS, et al. Neuroendocrine cell hyperplasia of infancy: diagnosis with high-resolution CT. AJR Am J Roentgenol 2010; 194(1):238-44. doi: 10.2214/ajr.09.3385
23. Liptzin DR, et al. Pulmonary interstitial glycogenosis: Diagnostic evaluation and clinical course. Pediatr Pulmonol 2018; 53(12):1651-8. doi: 10.1002/ppul.24123 [published Online First: 20180718]

Tidligere versjoner

2020: Iren Matthews

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.