Bakgrunn

Fraksjonen av ekshalert nitrogenoksid (FeNO) er den stabile konsentrasjonen av nitrogenoksid (NO) målt i utpust. FeNO angis i parts per billion (ppb). Produksjonen av NO i luftveiene reguleres bl.a. av induserbar NO-syntetase (iNOS). I luftveisepitelet oppreguleres iNOS av en rekke cytokiner som produseres av T-hjelper type 2 (Th2) celler. I klinikken brukes FeNO som en markør for Th2 drevet allergisk inflammasjon i nedre luftveier. Det er betydelige individuelle forskjeller på FeNO nivåer, delvis avhengig av hvilket måleinstrument som brukes, men studier viser at på gruppenivå er FeNO økt hos barn med allergisk astma sammenlignet med friske. FeNO kan også være økt hos barn uten astma med Th2 inflammasjon (allergisk rhinitt, atopi, eksem og eosinofil bronkitt). Barn med ikke-allergisk astma har FeNO verdier på nivå med friske barn. Bruk av inhalasjonssteroider (ICS) er vist å redusere FeNO. FeNO nivået kan være økt etter eksponering for allergener og ved virale luftveisinfeksjoner. Gullstandard for måling av FeNO hos barn som kan samarbeide, er single breath online metode med chemiluminescence teknikk.

Forhåndsregler

Når FeNO måles bør det være > 2 uker siden gjennomgått luftveisinfeksjon. FeNO reduseres ved fysisk aktivitet, under bronkokonstriksjon og ved bruk av steroider, mens inntak av nitratrik mat kan øke FeNO. Siste time før FeNO-måling bør pasienten ikke være i fysisk aktivitet og ikke spise, drikke eller ev. røyke. FeNO utføres før spirometri og anstrengelsestester. Neseklype bør ikke brukes da det øker risikoen for forurensing fra nasofarynx. Pasienten bør ikke holde pusten ved undersøkelsen da dette kan øke FeNO. Dersom NO i omgivelsene er > 5 ppb, bør NO-fri inspirasjonsluft benyttes.

Single breath online metode med chemiluminescence teknikk

Detaljert prosedyre er beskrevet i retningslinjer fra American Thoracic Society (ATS)/European respiratory Society (ERS). Pasienten bør sitte komfortabelt og puste rolig i 5 min før undersøkelsen.

1. Tøm lungene for luft ved full ekshalasjon.
2. Pust inn NO fri luft (< 5 ppb) gjennom munnstykket til total lungekapasitet.
3. Pust deretter langsomt ut gjennom munnstykket; < 12 år: ≥ 4 sek, > 12 år: ≥ 6 sek.
4. Manøveren avsluttes med et innpust.

Angående punkt 3: For å sikre standardiserte målinger skal flowhastigheten ved ekspirasjon være 50 ml/s ± 10 %. Det ekspiratoriske trykket skal være 5–20 cm H₂O for å eliminere nasal forurensing.

FeNO konsentrasjonen måles i platåfasen. Platåfasen skal vare i ≥ 2 sek hos barn < 12 år og ≥ 3 sek hos barn > 12 år. I løpet av platåfasen skal FeNO nivået avvike < 10 % eller < 1 ppb for verdier < 10 ppb. Undersøkelsen repeteres til man oppnår tre FeNO konsentrasjoner med < 10 % forskjell eller to FeNO konsentrasjoner med < 5 % forskjell (CV %). Gjennomsnittsverdien av disse er pasientens FeNO konsentrasjon målt i ppb.

Håndholdte elektrokjemiske målere

FeNO kan måles med håndholdte enheter som er enkle i bruk. En del av disse har vist klinisk akseptabelt samsvar med single breath metode.

Tolkning av FeNO verdier

FeNO øker med alder (ca. 1 ppb/år), og alder bør tas i betraktning hos barn < 12 år. Tolkning av FeNO er utfordrende da det er betydelig overlappende verdier mellom friske barn og barn med astma, og ikke minst er astma fenotype av vesentlig betydning. GINA guidelines anbefaler nå gjentatte (opptil tre) målinger av Th2 biomarkører (FeNO og blod-eosinofile) under en astmaforverring før man antar at det er en Th2 lav astma. Målingene bør gjøres på lavest mulig nivå av ICS-behandling og før/eller minst 1–2 uker etter behandling med po. steroider. FeNO nivå påvirkes av atopi og om pasienten har allergisk rhinitt. På grunn av testens lave sensitivitet, har FeNO begrenset nytteverdi mht. å diagnostisere astma, og mange barn med astma vil ha lave FeNO verdier, derved kan testen ikke brukes til å «rule in» eller «rule out» astma.

Det er manglende evidens for nytten av rutinemessig bruk av FeNO i oppfølging av barn med astma, men i en nyere American Thoracic Society Clinical Practice Guideline anbefales bruk av FeNO i tillegg til vanlig oppfølging (spirometri og astma-kontroll-test) hos pasienter med astma. Det anbefales at individuelle FeNO-nivåer tolkes i sammenheng med klinisk vurdering basert på sannsynlighet for fremtidig nytte, spesielt mht. å redusere risiko for astmaforverring. Dette er i samsvar med en Cochrane review hvor astmamedisinering basert på FeNO verdier førte til at færre barn fikk astmaforverring i løpet av studieperioden, mens det ikke var noen innvirkning på symptomer eller steroidbruk. FeNO vil spesielt kunne være nyttig for pasienter med vanskelig kontrollerbar astma. GINA guidelines fremhever bruk av FeNO som hjelp til valg av behandling ved moderat til alvorlig astma:

• FeNO suppresjons-test (direkte observert administrering av høydose ICS i tillegg til vanlig astma-behandling i 1 uke med påfølgende signifikante (40 %) fall i FeNO) - skiller mellom dårlig adherence og kortikosteroid refraktær astma
• Valg av biologisk behandling - høyere FeNO er assosiert med større respons på dupilumab og omalizumab
• Monitorering av ICS - Long acting beta2-agonist (LABA) reduksjon hos pasienter med pågående biologisk behandling

FeNO kan spille en rolle i valg av biologisk behandling hos pasienter med alvorlig astma. Hos voksne med alvorlig astma predikerer høy FeNO bedre respons på tilleggsbehandling med dupilumab, omalizumab eller tezepelumab enn lav FeNO. 

Veiledende vurdering av FeNO nivåer hos barn:

• Normal: < 15–20 ppb (avhengig av alder, kjønn og høyde)
• ”Gråsone”: 15–20 ppb til 35 ppb
• Høy: > 35 ppb

Pasienter med astmalignende symptomer uten behandling

Høye verdier (> 35 ppb) kan indikere allergisk inflammasjon i nedre luftveier og kan understøtte diagnosen Th2 høy astma samt indikere steroidrespons. Lave verdier (< 20 ppb) er bedre til å utelukke Th2 høy astma. Ved lave verdier bør en vurdere diagnosen ikke-allergisk astma eller andre sykdommer som f.eks. primær ciliedyskinesi (PCD).

Pasienter som behandles for allergisk astma

Normale FeNO verdier og fravær av symptomer indikerer god sykdomskontroll.

Gjentatte høye FeNO verdier og symptomer kan indikere aktiv Th2 inflammasjon, pågående allergeneksponering eller nedsatt medikament adherens. Ved alvorlig astma behandlet med medium- til høydose ICS kan FeNO ≥ 20 ppb tyde på vedvarende Th2 inflammasjon, og GINA guidelines anbefaler å øke ICS i 3–6 md. etter å ha sjekket adherence. Før biologisk behandling vurderes bør også behandling mot spesifikke Th2 fenotyper vurderes (kronisk rinosinusitt, allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA), nasale polypper og aspirin-følsom astma).

Referanser

• ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171:912-30.
• Dweik RA, et al. An official ATS clinical practice guideline: Interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 184:602-15
• Horvath I, et al. European Respiratory Monograph 49: Exhaled Biomarkers. Sheffield: European Respiratory Society; 2010.
• Mummadi SR, et al. Topics in practice management: Update on exhaled nitric oxide in clinical practice. Chest. 2016; 149:134-4.
• Moeller A, et al. ERS Task Force. Monitoring asthma in childhood: lung function, bronchial responsiveness and inflammation. Eur Respir J. 2005; 24:194-203.
• Sachs-Olsen C, et al. Diagnostic value of exhaled nitric oxide in childhood asthma and allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21:213-21.
• Evjenth B, et al. The effect of exercise on exhaled nitric oxide depends on allergic rhinoconjunctivitis in children. J Asthma. 2015; 52:795-800.
• Petsky HL, et al. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for children with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (11):CD011439.
• Pijnenburg MW, et al. Monitoring asthma in children. Eur Respir J. 2015; 45:906-25.
• Högman M, et al. ERS technical standard: Global Lung Function Initiative reference values for exhaled nitric oxide fraction (FENO50). Eur Respir J. 2024; 63:2300370.
• Khatri SB, et al. Use of fractional exhaled nitric oxide to guide treatment of asthma: An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2021; 204:e97-109.
• Global Initiative for Asthma. GINA 2024 Strategy Report. 2024.
  https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Strategy-Report-24_05_22_WMS.pdf
• Idzko M, et al. Comparison of usability and user-friendliness of three FeNO analyzers in a general population cohort of the LEAD study. Sci Rep. 2025; 15:8255.
• Heaney LG, et al. Remotely monitored therapy and nitric oxide suppression identifies nonadherence in severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 199:454-64.

Tidligere versjoner

2017: Bjørg Evjenth og Christine Sachs-Olsen

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.