Anne Vik, 2020

Dette er en kort oversikt over håndtering av hodeskadepasienten i akuttfasen ment som introduksjon til foredrag om rehabilitering av pasienter med traumatiske hjerneskader (TBI). Det er ikke en fordypning i diagnostikk, patologi og behandling, men tvert imot en viss repetisjon samt presentasjon av noe ny forskning i forhold til det spesialistkandidatene har lært på medisinerstudiet. Sammendraget suppleres med kasuistikker med utstrakt bruk av bildediagnostikk for å fremme forståelse og læring under kurset.

Diagnostikk og utredning

Bevissthetsgradering (Glasgow Coma Scale, GCS-skåre)

Utføres ved innkomst og regelmessig under akuttoppholdet når det er mulig.
Påvirkning av bevissthet i akuttfasen skjer gjennom flere mekanismer

• Økt intrakranialt trykk (ICP) på grunn av blødning(-er) og/eller ødem og påvirkning av hjernestamme og andre strukturer/nettverk
• Primær hjernestammeskade (oftest traumatisk aksonal skade; TAI, eller også kalt diffus aksonal skade; DAI)
• Diffus skade med påvirkning av flere strukturer (bl.a. thalamus og basalganglier) og nettverk

Klinisk inndeling av hodeskader

Hodeskader klassifiseres etter alvorlighetsgrad primært basert på GCS-skår. 

Det finnes flere klassifikasjoner.

• Hovedgrupper: Minimale, lette (milde), moderate og alvorlige. GCS-skår 13 kan inkluderes i moderat eller lett TBI avhengig av klassifikasjon.

Diagnostikk i akuttfasen

Diagnostikk/håndtering baseres på retningslinjer.

• Formålet med Skandinaviske retningslinjer for minimale, lette og moderate hodeskader er å foreta en risikovurdering av akutt intrakranial skade.Retningslinjene er dermed ikke laget som risikovurdering i forhold til utvikling av post-commotio syndrom.
• Bildediagnostisk er CT viktigst ved alle alvorlighetsgrader helt akutt, mens MR tatt subakutt kan avdekke visse typer skader som ikke er synlige på CT (f.eks. TAI/DAI).

Patologi

I prinsipp kan alle bevissthetsnivå og alvorlighetsgrader finnes ved de ulike typene av skader

Det er ofte kombinasjoner av flere typer skader.

• Fokal skade:
  Impresjonsfraktur, epiduralt hematom, subduralt hematom, traumatisk subaraknoidal/intraventrikulær blødning, kontusjoner (oftest kortikale) og intracerebrale hematomer, penetrerende skade

• Diffus skade:
  TAI/DAI, traumatisk ødem, hypoksisk skade

Behandlingsprinsipper i akuttfasen

• Hovedprinsippet er å unngå/redusere sekundær skade. Unngå: hypoksi, hypotensjon, økende hematom som kan føre til skade av hjernevev og høyt ICP.
• Observasjon (på sykehus eller hjemme) eller eventuelt overvåkning (redusert GCS-skår m.m.).
• Avhengig av alvorlighetsgrad og andre skader: god intensiv-behandling (evt. anti-ødembehandling) og monitorering med ICP-måling, annen kirurgi som ventrikkel-drenasje, kraniotomi og eventuelt kraniektomi.

Prognostiske faktorer ved alvorlige hodeskader

• Høy alder, lav GCS-skår og pupilledilatasjon er viktigste kliniske faktorer akutt.

Eirik Helseth er professor ved UiO og overlege ved nevrokirurgisk avd. OUS.