Innledning

Hjerneslag har blitt en mindre alvorlig sykdom i de senere år og både dødelighet og alvorlig funksjonshemning er redusert. Hjerneslag er imidlertid fortsatt en av de hyppigste årsaker til alvorlig funksjonshemming hos voksne. Rehabilitering er en derfor en viktig del av pasientforløpet for pasienter med hjerneslag og har som mål å redusere funksjonshemning og eventuelle andre negative konsekvenser av hjerneslaget og fremme aktivitet, mestring og helserelatert livskvalitet.

Her presenteres følgende problemstillinger:

• Pasientforløpet ved hjerneslag og Pakkeforløp hjerneslag - fokus på rehabilitering
• Hvordan måle effekt av rehabilitering ved hjerneslag?
• Viktige anbefalinger om rehabilitering i Nasjonale retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag
• Forskningsbasert rehabilitering ved hjerneslag-status
• Oppsummering og prioriteringer for framtida

Pasientforløpet ved hjerneslag og Pakkeforløp hjerneslag – fokus på rehabilitering

I Norge behandles 94 % av alle pasienter med akutt hjerneslag som innlegges i sykehus i slagenheter. Her starter den initiale rehabilitering. Nasjonale tall fra Norsk hjerneslagregister tyder på at ca. 35 % utskrives direkte til hjemmet uten rehabilitering fordi det ikke er påviste noen sikker eller vesentlig funksjonsreduksjon som følge av slaget og om lag 15 % utskrives til sykehjem fordi de har stor og alvorlig funksjonshemning eller komorbiditet som gjør at de vurderes til å ha liten eller ingen nytte/effekt av rehabiliterende tiltak.

Om lag 20 % av slagpasientene utskrives fra slagenhetene til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, mens de gjenværende 30 % mottar en eller annen form for rehabiliteringstilbud i kommunal regi, et mindretall av disse får et tilbud i form av oppfølging av et tidlig støttet utskrivningsteam som er forankret enten i spesialisthelsetjenesten eller i den kommunale helse og omsorgs tjeneste. Det er imidlertid store variasjoner mellom sykehus i andeler av pasienter som får de ulike rehabiliteringstilbud.

I Nasjonalretningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag anbefales at behandlingstilbudet til pasienter som rammes av hjerneslag bør organiseres som en behandlingskjede der pasientene får diagnostikk, utredning, effektiv koordinert behandling og rehabilitering til riktig tid i alle faser av behandlingsforløpet.
Denne anbefalingen danner også grunnlaget for Pakkeforløp hjerneslag der fase 1. (pasientforløpet i akuttfasen) ble etablert i 2018 og fase 2 (pasientforløpet ut fra slagenheten) ble etablert i 2019.
Pakkeforløp hjerneslag- se Helsedirektoratets hjemmesider.

Målsettingen med Pakkeforløpet er:

• Godt organiserte, helhetlige, forutsigbare og standardiserte pasientforløp
• Unngå unødige ikke-medisinsk begrunnede forsinkelser i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering
• Likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor
• God informasjon (om pakkeforløpet) og økt brukermedvirkning og brukertilfredshet

Det er utarbeidet et eget skjema for den tverrfaglige vurderingen i slagenhetene med kriterier for hvilken utskrivningsdestinasjon som vurderes som det optimale for den enkelte pasient.
Her inngår også konkrete kriterier som anbefales benyttet for å identifisere de slagpasienter som det forventes/er sannsynlig at vil ha god effekt av initial rehabilitering. «Inngangsbilletten» for å få tilbud om initial rehabilitering etter hjerneslag er i henhold til Pakkeforløp hjerneslag at:

• Pasienten har en funksjonssvikt etter hjerneslaget.
• Pasienten kan «ta instruksjoner» verbalt eller non-verbalt
• Pasienten har et minimum av kognitiv funksjon med en viss hukommelsesevne
• Pasienten er motivert for trening eller slik motivasjon kan utvikles

Hvis pasienten vurderes til å kunne ha effekt av rehabilitering skal det også tas stilling til hvilket rehabiliteringstilbud (og på hvilket nivå) som forventes å kunne gi best nytte.
Pakkeforløpet forutsetter at det tas stilling til indikasjoner for å tilby rehabilitering ved en tverrfaglig vurdering i slagenheten.

Den tverrfaglige vurdering i slagenhet skal som hovedregel gjennomføres innen 5 dager fra innleggelse og informasjon om når pasienten er utskrivningsklar skal gis til den aktuelle rehabiliteringsaktør, som i henhold til tidsanbefalingene i Pakkeforløpet bør motta pasienten innen 7 dager. Det er videre også tidskrav for etablering og evaluering av rehabiliteringsplan og også anbefalinger om gjennomsnittlig liggetid i rehabiliteringsinstitusjon. Foreløpig er det noen mangler når det gjelder hvordan Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient og brukerregister (KPR) har lagt til rette for innregistrering og rapportering vedr. rehabiliteringsforløpet, men målet er å forbedre dette innen starten på 2021.

Hvordan måle effekt av rehabilitering? 

En del generelle og spesifikke verktøy for å måle effekt av rehabilitering inkludert hvilke verktøy som Pakkeforløp hjerneslag krever at benyttes 

• National Institutes of Health Stroke Scale
• Barthel ADL index
• Modified Rankin Scale
• EQ5D (i Norsk hjerneslagregister)

Nasjonale anbefalinger

Nasjonal retningslinje gir anbefalinger for behandling og rehabilitering ved hjerneslag om innholdet i rehabilitering i slagenhet, tidlig støttet utskrivningsservice og en del av de mer spesifikke rehabiliteringstiltak.

Pakkeforløp hjerneslag inneholder anbefalinger om hvem som bør tilbys rehabilitering, tidspunkt for når vurdering vedr rehabilitering bør gjennomføres, når rehabiliteringsinstitusjoner bør motta pasienter som er inkludert i pakkeforløpet, når rehabiliteringsplaner bør være utarbeidet og når de bør evalueres, samt en del råd om innhold i rehabiliteringen og verktøy som bør benyttes for å kartlegge endringer /forbedringer i pasientens funksjonsnivå under rehabiliteringen.

Forskningsbasert rehabilitering ved hjerneslag- status

Forskning på rehabilitering etter hjerneslag har tradisjonelt ikke vært noe prioritert område. Gode studier med tilstrekkelig styrke til å kunne gi sikre svar når det gjelder effekt av rehabiliteringstiltak har vært mangelvare. Dagens forskningsmessige kunnskapsgrunnlag når det gjelder rehabilitering ved en del sentrale konsekvenser og følgetilstander etter hjerneslag kan oppsummeres slik:

Meget god dokumentasjon:

Initial rehabilitering som del av slagenhetsbehandling (Langhorne et al, Cochrane review 2020)

God dokumentasjon:

• Rehabilitering ved oppfølging av tidlig støttet utskrivningsteam (Langhorne et al, Cochrane review 2017)
• Meget tidlig rehabilitering etter hjerneslag (< 24 t etter debut) (Langhorne et al, Cochrane review 2018) (negativ effekt)

Noe dokumentasjon:

• Fysisk rehabilitering som bedrer funksjon og mobilitet (Pollock et al, Cochrane review 2014)
• Effekt av kondisjonstrening. (Saunders et al, Cochrane review 2020)
• Effekt av språktrening/stimulering (Brady et al, Cochrane reviews 2016)
• Effekt av constraint induced movement therapy (Corbetta et al, Cochrane review 2015)
• Magnetisk transcranial stimulering (Hao et al, Cochrane review 2013(usikker effekt) Difonfsio et al. Journal of Stroke and Cerebrovasc Dis 2018;27: 1-33 (mer lovende)
• Speilterapi (Thieme et al, Cochrane review 2018)
• Robot trening (Mehrholz et al, Cochrane review 2018)

Lite dokumentasjon (ingen dokumentasjon som tillater anbefalinger):

• Telerehabilitering (Laver et al, Cohrane review 2020)
• Effekt av rehabilitering - kognitive vansker (Flere Cochrane Reviews 2010-2020)
• Effekt på psykiske følgetilstander (flere Cochrane reviews 2010-2020)
• Effekt av rehabilitering ved fatigue (Wu et al, Cochrane review 2015)
• Effekt av synsrehabilitering (flere Cochrane reviews 2010-2020)
• Akupunktur i slagrehabilitering (Yang et al, Cochrane review 2016)
• Hvordan opprettholde funksjonsnivå over tid etter hjerneslag
• Life After STroke study LAST-Trondheim Askim et al, Stroke 2018; 49:426-32

Da spesifikke rehabiliteringstiltak har begrenset dokumentasjon bygger mye av slagrehabilitering i dag på generell stimulering og oppgaveorientert trening, dvs. konkret trening på de aktiviteter og funksjoner den slagrammede har som mål å mestre. En slik tilnærming gir positiv effekter. En god oppsummering om slagrehabilitering som fortsatt i stor grad gjelder finnes i Lancet 2011.

Oppsummering og prioriteringer for framtida

Forelesningen vil oppsummere hovedpunkter vedr slagrehabilitering i 2020 og synspunkter på hva som bør prioriteres i de kommende år i klinisk virksomhet og forskning.

Referanser

Stroke rehabilitation. Langhorne, Bernhard, Kwakkel: Lancet 2011;377:1693-702

Frank Becker er klinikkoverlege ved Sunnaas sykehus og førsteamanuensis ved Universitetet i Oslo.