Forekomst og begreper

Traumatisk hjerneskade (TBI; traumatic brain injury) defineres som endring i hjernefunksjon, eller andre tegn til skade av hjernen (f.eks. funn ved bildediagnostikk), som skyldes en ytre kraft ¹. TBI klassifiseres som mild TBI, etter WHO’s definisjon, når Glasgow Coma Scale score (GCS) er 13-15, det er bevisstløshet < 30 min og post-traumatisk amnesi < 24 t. Mild TBI uten bildefunn omtales i litteraturen som ukomplisert mild TBI eller; hjernerystelse på norsk («concussion»). Lette hodeskader som ikke oppfyller kriterier for TBI, kalles minimal hodeskade etter Head Injury Severity Scale. Begrepet hjernerystelse brukes imidlertid upresist blant folk flest, både om den medisinske diagnosen «concussion» og om minimale hodeskader, dersom de viser seg å gi symptomer som vedvarer.

Forekomst av mild TBI er 300-700 per 100 000 hvert år, men estimatet fanger ikke opp alle som ikke oppsøker lege. Fall er vanligste årsak, dvs. lav-energi skader i motsetning til ved alvorlige hodeskader. Minimale hodeskader skyldes også ofte at hodet støtes mot karm, flate, gjenstand eller kroppsdel, dvs. enda lavere energi i traumet.

Diagnostikk og utredning i akutt fase

Den kliniske vurderingen er viktig, og det avvendes et flytskjema der bl.a. bevissthetsnivå (GCS), amnesi for hendelsen, brekninger og nevrologiske utfall registreres og danner grunnlag for beslutninger om CT og innleggelse². Forskning tyder på at symptomer som kraftig hodepine og angstreaksjoner akutt indikerer økt risiko for langvarige plager. Oppfølging hos fastlege kan derfor anbefales i slike tilfeller.

CT caput tas akutt for å avklare tilstander som krever nevrokirurgisk intervensjon som brudd eller blødning. I en relativt representativ norsk studie av pasienter som konsulterte legevakt/akuttmottak, hadde 6 % funn på CT, mens 12 % hadde funn på MR³. Det er typisk mikroblødninger, som indikerer traumatisk aksonal skade, som ikke fanges opp på CT. Det ser ut til å være en sammenheng mellom CT funn og et mer langtrukket forløp⁴, mens sammenhengen mellom bildefunn, symptomer og kognitive utfall på lang sikt er mer usikker. MR kan tas ved langvarige plager med tanke på differensialdiagnostikk. 

Det forskes også mye på ulike typer biomarkører som kan redusere behovet for CT. Hittil har det kun vært S100 B som er i klinisk bruk i Norge, men GFAP (Glial Fibrillary Acidic Protein) er mer sensitiv og mer spesifikk for skade av hjernen, og det foreligger nå godkjente hurtigtester som vi antar vil tas i bruk også her⁵.

Langvarige plager; post-commotio symptomer (PCS)

Symptomer innen flere domener er vanlig: 

• Somatiske: Hodepine, svimmelhet, tretthet, overfølsomhet for lyd, sykdomsfølelse
• Affektive: Irritabilitet, tristhet, angst, emosjonell labilitet
• Kognitive: Subjektive vansker med konsentrasjon, hukommelse og intellektuelle oppgaver
• Søvnvansker

Det er ukjent hva slags sykdomsmekanismer som gir symptomene. Dette er ikke en tilstand som best forklares av en underliggende subtil skade av hjernevevet, selv om skade av hjernen bidrar til symptomene ved de mest alvorlige tilfellene av mild TBI.  En rekke personlige faktorer er assosiert med utvikling av PCS, bl.a. tidligere somatiske og psykiske helseplager^{4, 6, 7}, og tilstanden har mange felles trekk med andre sammensatte lidelser. Man bør derfor antakelig heller forstå PCS som en funksjonsforstyrrelse i hjernen, som representerer en individuell respons på en lett hodeskade. 

Posttraumatisk hodepine

Posttraumatisk hodepine (PTH) er en av de vanligste sekundære hodepinetypene⁸. De aller fleste av pasientene med PCS har hodepine som ett av sine symptomer, slik at det er stor grad av overlapping mellom PCS og PTH. PTH har ofte karakter av både kronisk migrene og spenningshodepine. Dette er en hodepinesykdom som kan påvirke funksjon og livskvalitet, da den ofte er til stede daglig, og i tillegg responderer lite på medikamentell behandling. Det er gjeldende praksis å behandle PTH som den primære hodepinetypen den likner mest, men evidens for forventet effekt av behandling er i stor grad hentet fra studier på primær hodepine. Siden effekten av medikamentell behandling ofte er beskjeden, er det nyttig å kombinere behandlingen med ikke-medikamentelle tiltak. Disse vil typisk være de samme som gjelder for andre kroniske smertetilstander og PCS for øvrig (se under). 

Behandling av PCS

I tidlig fase

Total hvile ut over 24-48 t etter en skade anbefales ikke lenger. Det regnes heller ikke som skadelig å se litt på TV og mobiltelefon innen rimelighetens grenser. Pasientene bør forsøke seg trinnvis tilbake til både fysisk, hverdagslig og mental aktivitet. Dersom man ikke opplever symptomforverring, kan man øke aktiviteten, men dersom man opplever symptomforverring, bør aktiviteten trappes ned. Man har gått over fra å vente til full symptomfrihet før man gjenopptar aktivitet, til å ha mer fokus på å unngå langvarig symptomforverring⁹. Bruk av PC, TV og mobiltelefon kan reguleres på samme måte. 

Langvarige plager

Ca. 10-15 % av pasienter med mild TBI utvikler langvarige plager (over 3 mnd.). Omtrent 50 % av de som henvises til spesialisthelsetjenesten med PCS/PTH har imidlertid hatt en minimal hodeskade, og mange har bare vært hos fastlege etter hendelsen, ikke legevakt eller sykehus. De som fortsatt har plager etter 2 uker, har økt risiko for et mer langtrukket forløp. 

I denne fasen bør behandlingen baseres på en biopsykososial forståelse av helse. Fortsatt har man en gradvis opptrapping av fysisk, mental og sosial aktivitet som mål, men for å lykkes med det kan det også være nødvendig å utforske sammen med pasienten om det er noen opprettholdende faktorer som kan reduseres. Eksempler på opprettholdende faktorer er bekymring og usikkerhet rundt selve tilstanden, negative forventninger, frykt unngåelse, unødig monitorering av plagene, mangel på støtte og forståelse, høye krav i hverdagen og tapsopplevelse. Det er også viktig å kartlegge søvn og tegn til angst og depresjon, som kan kreve egne tiltak. 

De kognitive vanskene er assosiert med symptomtrykket generelt, og vil oftest reduseres når pasienten blir bedre. Lette hodeskader gir som hovedregel ikke en skade på hjernevevet som forventes å gi målbare utfall på nevropsykologiske tester¹⁰. Nevropsykologisk utredning er derfor sjelden indisert, men kan være aktuelt for differensialdiagnostikk.

Det er nylig publisert en systematisk oversikt og retningslinjer for ikke-medikamentell behandling av PCS i Danmark¹¹.

Oppfølging

Fastlegen har en viktig rolle, og det betyr mye for pasientene med oppfølging over lang tid, siden det videre forløpet er uforutsigbart og ofte svingende. Det er dessverre lite forskningsbasert kunnskap om prognose ved PCS. Det kan være nyttig med et samarbeid mellom fastlege og lokal avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved langvarige plager.

Videre lesning og fordypning

Det er nylig utgitt flere norske publikasjoner om temaet: 

• Oversiktsartikkel¹²: Langvarige plager etter hjernerystelse | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)
• Film fra Haukeland universitetssykehus om råd i tidlig fase: Film fra Haukeland HF med råd om akutte skader: https://ntnu.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Viewer.aspx?id=f22d76da-e6b0-4766-ba37-ae6700ae8221
• Informasjonsbrosjyre fra St. Olavs hospital og NTNU om langvarige plager, beregnet på et bredt utvalg av interesserte.
• https://braininjuryguidelines.org/concussion/
• http://www.skadefri.no/kroppsdeler/hode/hjernerystelse/?p=4753
• https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/967 

Referanser

1. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1637-1640.
2. Unden J, Ingebrigtsen T, Romner B, Scandinavian Neurotrauma C. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC medicine 2013;11:50.
3. Einarsen CE, Moen KG, Haberg AK, et al. Patients with Mild Traumatic Brain Injury Recruited from Both Hospital and Primary Care Settings: A Controlled Longitudinal Magnetic Resonance Imaging Study. J Neurotrauma 2019;36:3172-3182.
4. Skandsen T, Stenberg J, Follestad T, et al. Personal Factors Associated With Postconcussion Symptoms 3 Months After Mild Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil 2020.
5. Czeiter E, Amrein K, Gravesteijn BY, et al. Blood biomarkers on admission in acute traumatic brain injury: Relations to severity, CT findings and care path in the CENTER-TBI study. EBioMedicine 2020;56:102785.
6. Vikane E, Hellstrom T, Roe C, Bautz-Holter E, Assmus J, Skouen JS. Predictors for Return to Work in Subjects with Mild Traumatic Brain Injury. Behav Neurol 2016;2016:8026414.
7. Hellstrom T, Kaufmann T, Andelic N, et al. Predicting Outcome 12 Months after Mild Traumatic Brain Injury in Patients Admitted to a Neurosurgery Service. Frontiers in neurology 2017;8:125.
8. Ashina H, Eigenbrodt AK, Seifert T, et al. Post-traumatic headache attributed to traumatic brain injury: classification, clinical characteristics, and treatment. Lancet Neurol 2021;20:460-469.
9. Schneider KJ, Leddy JJ, Guskiewicz KM, et al. Rest and treatment/rehabilitation following sport-related concussion: a systematic review. Br J Sports Med 2017;51:930-934.
10. Karlsen RH, Saksvik SB, Stenberg J, et al. Examining the Subacute Effects of Mild Traumatic Brain Injury Using a Traditional and Computerized Neuropsychological Test Battery. J Neurotrauma 2021;38:74-85.
11. Rytter HM, Graff HJ, Henriksen HK, et al. Nonpharmacological Treatment of Persistent Postconcussion Symptoms in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis and Guideline Recommendation. JAMA Netw Open 2021;4:e2132221.
12. Skjeldal OH, Skandsen T, Kinge E, Glott T, Solbakk AK. Long-term post-concussion symptoms. Tidsskr Nor Laegeforen 2022;142.

 

Toril Skandsen er overlege ved St. Olavs hospital og professor ved NTNU.