Slagepidemiologi

Hjerneslag er en samlediagnose for hjerneblødning og hjerneinfarkt. Her omtales kun hjerneinfarkt og intracerebral blødning og ikke subaraknoidalblødning. Intracerebral hjerneblødning utgjør 12-15 % og hjerneinfarkter ca. 85 % av alle hjerneslag. 

Hjerneslag er en av våre store og alvorlige folkesykdommer, men både aldersjustert insidens, alvorlighet av slaget, dødelighet og alvorlig funksjonshemning er redusert i de senere år. Årsakene til disse endringer er ikke godt klarlagt, men bedring i forebygging, akutt behandling og rehabilitering har trolig bidratt.

Alder er viktigste risiko faktor for hjerneslag, median alder er 75 år. Av modifiserbare risikofaktorer så har 80 % av pasienter som rammes av hjerneslag en eller flere av følgende risiko faktorer: Høyt blodtrykk, hyperkolesterolemi (eller statinbehandling), atrieflimmer, diabetes eller røyking. Lav fysisk aktivitet er en annen viktig risikofaktor.

Akutt behandling

Alle pasienter med symptomer på akutt slag bør innlegges som øyeblikkelig hjelp i sykehus (1).

Akuttbehandling av hjerneslag bør skje i slagenheter (nasjonal anbefaling (1) og nasjonal kvalitetsindikator for helsetjenesten i Norge). Slagenhetsbehandling bidrar til redusert dødelighet og funksjonshemning.

Akuttbehandling av hjerneblødning består av god ivaretagelse av vitale funksjoner, systematisk observasjon av bevissthet, rask reduksjon av forhøyet blodtrykk og god fysiologisk homeostase (se hjerneinfarkt nedenfor), samt vurdering av behov for akutt kirurgi hos et lite mindretall av pasientene (< 10 %). De aller fleste pasienter med hjerneblødning kan behandles i lokalsykehus og trenger ikke innleggelse i sykehus med nevrokirurgisk ekspertise. Pasienter med akutt hjerneblødning skal behandles i slagenhet da de har like stor nytte av slagenhetsbehandling som pasienter med hjerneinfarkter (1).

Akuttbehandling av hjerneinfarkter bygger på to hovedprinsipper:

1. God kontroll av fysiologisk homeostase: blodtrykk, oksygenmetning, glukosenivå, hjerterytme, temperatur og væskebalanse
2. Reperfusjon

• Trombolyse: Aktuelt innen 4,5 timer etter debut ved akutt hjerneinfarkt med symptomer som kan gi varig/langvarig funksjonshemning (1)
• Trombektomi: Aktuelt innen 6 timer fra debut ved trombe i store kar precerebralt eller cerebralt og ledsagende alvorlige slagsymptomer. I tidsrommet fram til 4,5 timer etter iktus vil er en kombinasjon av trombolyse og trombektomi være aktuelt. Noen få pasienter kan ha nytte av slik behandling også i et utvidet tidsvindu fram til 24 timer etter debut (1). Utvelgelsen skal da skje ved CT perfusjon eller MR DWI-Flair mismatch, som kan gi indikasjoner på om deler av det iskemiske området kan reddes ved rekanalisering/reperfusjon med kateter (endovaskulær behandling, trombektomi)

Annen akuttbehandling
Antitrombotisk behandling vanligvis med platehemmer – Acetylsalisylsyre (ASA) akutt etter at CT caput har utelukket blødning. Mindre hjerneinfarkt eller høyrisiko transitorisk iskemisk anfall (TIA*), bør behandles med dobbel platehemming med ASA og klopidogrel og med behandlingsvarighet 3 uker. Platehemming med ASA monoterapi bør starte først etter 24 timer ved trombolyse pga økt blødningsrisiko ved tidlig innsettende ASA behandling (1).

Sekundær profylakse

Hvilken utredning er aktuell for å kunne etablere god sekundær profylakse? Utredning for å identifisere risikofaktorer som kan øke risiko for residiv:

• BT ev. 24 timers blodtrykksmonitorering
• Atrieflimmer. EKG - ofte indisert med lengre monitorering: > 24 timer
• Diabetes. Glukose - HbA1c
• Lipider. Kolesterol + LDL
• Kardiagnostikk. Ultralyd halskar, ev. CT angio
• Hjerte. Ekkokardiografi indisert hos selekterte pasienter
  • Men: strukturendringer i hjertet har sjelden konsekvenser for behandling
  • NYTT: Hos pas < 60 år med hjerneinfarkt av ukjent årsak (kryptogent hjerneslag) er det nå dokumentert nytte av lukking av eventuelt patent formane ovale (PFO). Her er det indisert med transøsofagus ekkokardiografi (1)
• Anamnese: Røyking, mosjon, diett
• Andre undersøkelser ved behov

Mer omfattende utredning kan være aktuelt hos yngre hvis ingen sannsynlige risikofaktorer eller årsaker finnes.

Viktigste sekundær profylaktiske tiltak:
Non-farmakologiske mål

• Tobakk: 0
• Alkohol: Moderat
• Mosjon: Individuelt tilpasset, generelt, se Helsedirektoratets nye anbefalinger (2) 
• Diett: Fisk x 2 per uke + frukt/grønnsaker x 5-7dag

Farmakologiske mål

• BT <140/90 (diabetes <135/80)
• Lipider: Statin ved nesten alle hjerneinfarkt (mål LDL<1,8), Individuell vurdering hos pasienter > 80 år
• Arteriosklerotisk storkarsykdom eller småkarsykdom: Antitrombotisk behandling med klopidogrel, ev. (ASA + dipyridamol eller kun ASA)
  • Små hjerneinfarkt/høyrisiko TIA: ASA+ klopidogrel i 3 uker, så klopidogrel som monoterapi eller ev. ASA + dipyridamol
• Kardioembolisme: Direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK)/warfarin (atrieflimmer)
  • Alltid warfarin ved mekanisk ventil

Kirurgi

• Ev. lukke PFO hos pasienter < 60 år.
• Symptomatisk karotisstenose > 70%, pasienter som fungerer godt og har små slag/TIA opereres innen to uker

I Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag foreligger anbefalinger i forhold til de fleste temaer som er anført i dette sammendraget.

*TIA er kortvarige (under 24 timer) anfall med forbigående nedsatt blodforsyning til deler av hjernen.

 

Referanser

1. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Helsedirektoratet 2017 (https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag) 

 2. https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/fysisk-aktivitet-i-forebygging-og-behandling/voksne-og-eldre 

 

Hanne Ellekjær er spesialist i indremedisin og avdelingssjef/overlege ved Avd. for hjerneslag, St. Olavs hospital samt førsteamanuensis ved NTNU.