Jern

• Barn med lav fødselsvekt (FV) har risiko for å utvikle jernmangelanemi pga. rask tilvekst og høye jernbehov.
• Jernmangelen oppstår omtrent når barnet har doblet sin FV, dvs. allerede ved 1–2 måneders alder hos de minste barna og noe senere (opp mot 4–6 md. alder) hos de mer modne barna.
• Stort blodtap (f.eks. hyppig prøvetaking) fremskynder debut av jernmangel.

Kilder til jern i ernæring av premature

• Berikningspulveret PreNAN HMF FM 85 inneholder jern. Det gjør også spesialtilpassede morsmelkserstatninger for premature (PreNan Preemie/Discharge).
• Andre berikingspulver (f.eks. Nutriprem) inneholder ikke jern.

Vanlig anbefalt dose av elementært jern er 2–3 mg/kg/d i 6 måneder for alle barn med FV < 2500 g

• Jerntilskudd anbefales startet ved ca. 4 ukers alder, ev. allerede ved 2 ukers alder dersom barnet ikke får morsmelkberiking eller berikingsprodukt uten jern.
• Barn med FV 2000 g til 2499 g kan slutte med jern etter 6 md.
• Barn med FV < 2000 g bør fortsette med jerntilskudd ut første leveår, men andre levehalvår er behovet for jern omtrent halvert (ca. 1 mg/kg/d).
• Høyere doser jerntilskudd kan være aktuelt hos noen (f.eks. hyppig prøvetaking og lav ferritin) - se tekst under.

Ved jerntilskudd foreligger det best data på bruk av 2-verdig jern/Fe²⁺ (ferro-salter) til nyfødte. Alternativt kan man bruke av 3-verdig jern/Fe³⁺ (ferri-salter).
Generelt absorberes 2-verdige jernsalter bedre enn 3-verdige jernsalter. Imidlertid brukes 3-verdige jernsalter til premature i en rekke land inkl. Nederland, Danmark og Australia.
Mange steder doseres 2- og 3-verdig jern likt; ut fra elementær jernkonsentrasjon. I noen studier er det også holdepunkter for at jern-oksid polymaltosekomplekse (3-verdig jern) har bedre biotilgjengelighet enn andre 3-verdige jernforbindelser, og nesten på nivå med 2-verdig jern preparater.

Siden 2024 har det vært leveringsproblemer av 2-verdig jerndråper/mikstur i Norge; spesielt mangel på egnede og tilgjengelige produkter til en fornuftig pris for premature barn.

Vi anbefaler derfor fra april 2025 at man kan bruke Maltofer^® jerndråper 50 mg/ml (3-verdig jern-oksid polymaltosekompleks), 2,5 mg elementært jern per dråpe.
Maltofer kjøpes reseptfritt på vanlige apotek.

Hvis det kommer et lett tilgjengelig, reseptfritt 2-verdig jerntilskudd i dråpeform tilbake på markedet i Norge vil vi vurdere å endre anbefalingen igjen.

Et antagelig suboptimalt alternativ er Nycoplus^® jerndråper 38 mg/ml (jernpentakarbonyl), 1 mg jern per dråpe.

• Jernpentakarbonyl må ioniseres og løses opp i magesekken før jern kan absorberes.
• Siden de minste barna ikke har så lav pH i magesekken er absorpsjon av jernpentakarbonyl svært usikker.
• Vi anbefaler derfor primært ikke bruk av dette produktet til premature.
• Ved leveringsproblemer av andre jerndråper kan man vurdere Nycoplus^® jerndråper til eldre spedbarn som skal ha jerntilskudd, oftest utenfor sykehus.

Anbefalt ekstra jerntilskudd fra 4-ukers alder til barn som kun får morsmelk (eller morsmelksberikning uten jern slik som f.eks. Nutriprem)

Maltofer 50 mg Fe³⁺/ml = 2,5 mg Fe³⁺/dråpe

NB. Sjelden behov for jern til barn med vekt < 1000 g pga. tidligere transfusjoner/jernberikning i HMF.

Anbefalt ekstra jerntilskudd fra 4-ukers alder til barn som får morsmelk med jernberiket berikningspulver (FM85) eller ulike morsmelkerstatninger

Maltofer 50 mg Fe³⁺/ml = 2,5 mg Fe³⁺/drape

NB. Sjelden behov for jern til barn med vekt < 1000 g pga. tidligere transfusjoner/jernberikning i HMF.

Jernberiket berikningspulver (FM85) eller ulike morsmelkerstatninger

• 170 ml/kg/d morsmelk beriket med FM85 g/100 ml, gir ekstra jern ⁓2,5 mg/kg/d.
• 140 ml/kg/d med PreNAN Preemie gir ekstra jern ⁓2,2 mg/kg/d
• 170 ml/kg/d med PreNAN Discharge gir ekstra jern ⁓1,3 mg/kg/d

Barn som har fått blodtransfusjoner eller tatt mye blodprøver

• Gjentatte (minst 3) blodtransfusjoner øker risiko for overskudd av jern i kroppen.
• Disse barna bør kontrollere s-ferritin før ev. oppstart med jern. Hvis s-ferritin > 350 ug/L, kan jernprofylakse avventes og s-ferritin følges hver 7–14 dag. Grensen på > 350 ug/L er basert på øvre normalgrense hos et nyfødt fullbårent barn.
  OBS. husk at ferritin kan være falsk forhøyet ved infeksjon eller leversykdom.
• Ved hyppig blodprøvetaking er det risiko for iatrogent blodtap og jernmangel. Disse barna bør derfor også få kontrollert ferritin. Ved ferritin < 35–70 μg/L anbefales økning av jerndosen til 3–4 (maks 6) mg/kg/d for en begrenset periode, men vedvarende jerninntak > 3–4 mg/kg/d bør unngås grunnet mulige negative effekter.

Vitaminer

Vitamin D tilskudd

Barn med FV ≥ 1800 g

• Barn som ernæres kun på morsmelk anbefales tilskudd av vitamin D fra ca. en ukes alder.
  • Nycoplus Vitamin D dråper (1 dråpe = 2 μg vitamin D): 5 dråper (10 μg) daglig.
• Barn som får morsmelkerstatning
  • Innholdet av vitamin D i alle morsmelkerstatninger (kommersielle produsenter) ble justert opp i 2020.
  • Barn som spiser minst 600 ml/d morsmelkerstatning får derfor anbefalt inntak av både vitamin D og omega-3-fettsyren DHA. Ytterligere vitamintilskudd ikke nødvendig og bør ikke gis.
  • Hvis barnet får 300–600 ml morsmelkerstatning i døgnet kan man gi 3 dråper vitamin D daglig fra en ukes alder.
• For spedbarn har det europeiske organet for matsikkerhet (EFSA) satt en øvre grense for inntak av D-vitamin på 25 μg per dag for barn 0–6 måneder, og 35 μg per dag for barn 6–12 måneder.

Multi-vitamin tilskudd

Premature som får morsmelksberikning (FV < 1800 g)

• For denne gruppen anbefales tilskudd av et multivitamin preparat (inkludert vitamin D) da berikningen ikke inneholder tilstrekkelig fettløselige vitaminer.
• Multivitamindroppar Unimedic^® er utviklet i Sverige og tilpasset til bruk hos premature. Tilskudd startes når enteral ernæring er etablert, ofte fra 7–10 dagers alder:
  • Vekt < 1 kg: 0,2 ml/dag (5 dråper daglig)
  • Vekt ≥ 1 kg: 0,3 ml/dag (8 dråper daglig)

Hos barn som får > 300 ml/d beriket morsmelk (f.eks. FM85 eller Nutriprem) eller barn som får > 300 ml/d morsmelkerstatning for premature (f.eks. PreNAN Discharge) så halveres dosen Multivitamindroppar Unimedic^® til 0,15 ml daglig (4 dråper daglig).
Man kan fortsette med multivitamindråper frem til utskrivelse, og deretter vanligvis overgang til vanlige vitamin D dråper.

Andre flytende vitamintilskudd (tabell) er ikke optimale;

• Multibionta har lite vitamin D mens innholdet av vannløselige vitaminer er over det nødvendig behov.
• DEKAS multivitaminer inneholder OK mengder vit. ADE, men langt over anbefalt mengder av vit. K.
• Nycoplus Multi Vitaminmikstur eller Sana Sol er ikke veldig godt egnet for premature barn; inneholder sorbitol og må gis i store volum.
• Tran anbefales ikke lenger som D vitamin tilskudd til nyfødte/spedbarn (oppdaterte anbefalinger september 2020).

Helsedirektoratet har gitt generelle råd om sunt kosthold til mødre som ammer, se lenke under. Hvis mor som ammer, har et helt eller hovedsakelig plantebasert kosthold, bør hun ta et tilskudd som inneholder D-vitamin, vitamin B12 og jod, og DHA i form av vegetabilsk omega-3 (fra algeolje). Hvis mor gjør det, kan barnet som ammes, få et tilskudd som inneholder D-vitamin og vitamin B12. Se også lenke under fra Helse Norge.

Referanser

• Embleton ND, et al. Enteral Nutrition in Preterm Infants (2022): A Position Paper From the ESPGHAN Committee on Nutrition and Invited Experts. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2022; 76:248-68.
• Domellöf M, et al. Post-discharge iron requirements of the preterm infant. J Pediatr. 2015; 167:S31-5.
• German KR, et al. Enteral Iron Supplementation in Extremely Preterm Infants and its Positive Correlation with Neurodevelopment; Post Hoc Analysis of the PENUT Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2021; 238:102–109.e8
• Lapillonne A, et al. Feeding the Late and Moderately Preterm Infant: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019; 69:259-70.
• Helsedirektoratet kom i september 2020 med nye anbefalinger vedrørende vitamin D til spedbarn https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/spedbarnsernaering/anbefalinger-for-tilforsel-av-energi-og-naeringsstoffer-til-spedbarn-611-maneder/d-vitamin-anbefalt-inntak-er-10-mikrogram-g-per-dag-for-barn-i-alderen-611-maneder-fra-spedbarn-er-fire-uker-gamle-anbefales-d-vitamintilskudd
• Helsedirektoratet: Generelle råd om kosthold til kvinner som ammer  (2019) https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/rad-til-kvinner-som-ammer/naeringsstoffer
• Helse Norge Råd om kosthold til ammende med vegetar/vegansk kosthold  https://www.helsenorge.no/kosthold-og-ernaring/vegetarisk-kosthold/vegetarkost-for-ammende/
• Arnon S, et al. The efficacy and safety of early supplementation of iron polymaltose complex in preterm infants. Am J Perinatol 2007; 24: 95-100
• Maltofer-SPC. https://www.legemiddelsok.no/_layouts/15/Preparatomtaler/Spc/18-12150.pdf

Tidligere versjoner

2022: Claus Klingenberg, Sissel Moltu, Hanne Farstad