Jern

• Barn med lav fødselsvekt (FV) har stor risiko for å utvikle jernmangelanemi pga lave jernlagre ved fødselen og høyt jernbehov pga rask tilvekst. 
• Hvis barnet ikke har unormalt høyt blodtap så oppstår ofte jernmangelen omtrent når barnet har doblet sin FV, dvs. allerede ofte ved 1–2 måneders alder hos de minste barna og noe senere (opp mot 4–6 mnd alder) hos de mer modne barna. 
• Anbefalt dose er 2–3 mg/kg/d i 6 måneder for alle barn med lav FV (< 2500 g). 
• Barn med FV < 2000 g bør fortsette med jerntilskudd ut første leveår, men fra 6 mnd er behovet ca 1 mg/kg/d.
• For å forebygge jernmangel inneholder morsmelkberikningen PreNAN HMF FM 85 jern, se eget avsnitt. Ved en berikning med PreNAN HMF FM på 3 g/100 mL morsmelk og et inntak på 170 mL/kg/d tilføres ca 2,5 mg jern/kg/d. 
• Barn som ikke får morsmelkberikning eller kun morsmelkberikning uten jern, bør starte jerntilskudd fra 4 ukers alder.

Det finnes to typer jerndråper i Norge, begge er reseptfrie legemidler. 

• Niferex^® jerndråper (jernsulfat): 1 ml (ca. 20 dråper) inneholder 30 mg toverdig jern (Fe²⁺). En dråpe tilsvarer altså 1,5 mg jern.
  Dette er produktet som anbefales for premature i Norge i 2022
• Nycoplus^® jerndråper (jernpentakarbonyl): Jernpentakarbonyl må ioniseres og løses opp i magesekken før jern kan absorberes. For at dette skal skje er det nødvendig med lav pH i magesekken, men siden de minste barna ikke har så lav pH i magesekken er absorpsjon av jernpentakarbonyl usikker. Per 2022 anbefaler vi derfor primært ikke bruk av dette produktet til premature. Ved leveringsproblemer av Niferex (høsten 2022) kan man ev. vurdere Nycoplus^® jerndråper til andre og eldre spedbarn som skal ha jerntilskudd, oftest utenfor sykehus.

Anbefalinger om jerntilskudd fra 4-ukers alder ved ernæring med i) beriket morsmelk der berikningen inneholder jern (FM85) eller ii) morsmelkerstatning

170 ml/kg/d med FM 85 gir ekstra jern 2,5 mg/kg/d
170 ml/kg/d med PreNAN discharge gir ekstra jern 1,3 mg/kg/d

Anbefalinger om jerntilskudd fra 4-ukers alder ved inntak av kun morsmelk eller beriket morsmelk der berikningen ikke inneholder jern (Nutriprem)

Barn som har fått blodtransfusioner eller tatt mye blodprøver:

• Barn som har fått gjentatte (minst 3) blodtransfusjoner, dvs mange av de ekstremt for tidlig fødte barna, risikerer å få et overskudd av jern i kroppen. 
• Hos disse barna bør man kontrollere s-ferritin før man evt starter behandling med jern. 
• Hvis pasienten har s-ferritin > 350 ug/L, kan man avvente med jernprofylakse og isteden følge s-ferritin hver 7–14 dag. Grensen på > 350 ug/L er basert på øvre normalgrense hos et nyfødt fullbårent barn.

OBS husk at ferritin kan være falsk forhøyet ved infeksjon eller leversykdom.

• Ved hyppig blodprøvetakning er det risiko for iatrogent blodtap og jernmangel. Disse barna bør derfor også få kontrollert ferritin. 
• Ved ferritin < 35–70 µg/L anbefales økning av jerndosen til 3–4 (maks 6) mg/kg/d for en begrenset periode, men vedvarende jerninntak > 3 mg/kg/d bør unngås grunnet mulige negative effekter. 

Vitaminer

Vitamin D tilskudd

Barn med FV ≥ 1800 g

• Barn som ernæres kun på morsmelk anbefales tilskudd av vitamin D fra ca. en ukes alder.
  • Nycoplus Vitamin D dråper (1 dråpe = 2 µg vitamin D): 5 dråper (10 µg) daglig.
• Barn som får morsmelkerstatning

Innholdet av vitamin D i morsmelkerstatninger av kommersielle produsenter ble justert opp i 2020. 

• Barn som spiser minst 600 ml/d morsmelkerstatning får derfor anbefalt inntak av både vitamin D og omega-3-fettsyren DHA. Ytterligere vitamintilskudd er ikke nødvendig. 
• Hvis barnet får 300–600 ml morsmelkerstatning i døgnet kan man gi 3 dråper vitamin D daglig. 
• For spedbarn har det europeiske organet for matsikkerhet (EFSA) satt en øvre grense for inntak av D-vitamin på 25 µg per dag for barn 0–6 måneder, og 35 ug per dag for barn 6–12 måneder.

Multi-vitamin tilskudd 

Premature som får morsmelksberikning (FV < 1800 g)

• For denne gruppen anbefales tilskudd av et multivitamin preparat (inkludert vitamin D) da berikningen ikke inneholder tilstrekkelig fettløselige vitaminer.
• Multivitamindroppar Unimedic^® er utviklet i Sverige og tilpasset til bruk hos premature. Tilskudd startes når enteral ernæring er etablert, ofte fra 7–10 d alder (se opptrapping enteral ernæring):
  • Vekt < 1 kg: 0,2 ml/dag (5 dråper daglig)
  • Vekt ≥ 1 kg: 0,3 ml/dag (8 dråper daglig)

Hos barn som får > 300 ml/d beriket morsmelk (f.eks FM85/PreNAN HMF eller Nutriprem) eller barn som får > 300 ml/d morsmelkerstatning for premature (f.eks PreNAN Discharge) så halveres dosen Multivitamindroppar Unimedic^® til 0,15 ml daglig (4 dråper daglig) Man kan fortsette med multivitamindråper frem til utskrivelse, og deretter vanligvis overgang til vanlige vitamin D dråper

• Andre flytende vitamintilskudd (tabell) er ikke optimale;
  • Multibionta har lite vitamin D mens innholdet av vannløselige vitaminer er over det nødvendig behov
  • DEKAS multivitaminer inneholder OK mengder vit ADE, men langt over anbefalt mengder av vit K.
  • Nycoplus Multi Vitaminmikstur eller Sana Sol er ikke veldig godt egnet for premature barn; inneholder sorbitol og må gis i store volum
  • Tran anbefales ikke lenger som D vitamin tilskudd til nyfødte/spedbarn (oppdaterte anbefalinger september 2020)

Helsedirektoratet har gitt generelle råd om sunt kosthold til mødre som ammer, se lenke under. Hvis mor som ammer, har et helt eller hovedsakelig plantebasert kosthold, bør hun ta et tilskudd som inneholder D-vitamin, vitamin B12 og jod, og DHA i form av vegetabilsk omega-3 (fra algeolje). Hvis mor gjør det, kan barnet som ammes, få et tilskudd som inneholder D-vitamin og vitamin B12. Se også lenke under fra Helse Norge.

Referanser

1. Agostoni C, et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50: 85–9.
2. Domellöf M, Georgieff MK. Post-discharge iron requirements of the preterm infant. J Pediatr. 2015; 167: S31–5.
3. Lapillonne A, et al. Feeding the Late and Moderately Preterm Infant: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019; 69: 259-70.
4. Helsedirektoratet kom i september 2020 med nye anbefalinger vedrørende vitamin D til spedbarn
   https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/spedbarnsernaering/anbefalinger-for-tilforsel-av-energi-og-naeringsstoffer-til-spedbarn-611-maneder/d-vitamin-anbefalt-inntak-er-10-mikrogram-g-per-dag-for-barn-i-alderen-611-maneder-fra-spedbarn-er-fire-uker-gamle-anbefales-d-vitamintilskudd
5. Helsedirektoratet: Generelle råd om kosthold til kvinner som ammer  (2019)
   https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/rad-til-kvinner-som-ammer/naeringsstoffer
6. Helse Norge Råd om kosthold til ammende med vegetar/vegansk kosthold
   https://www.helsenorge.no/kosthold-og-ernaring/vegetarisk-kosthold/vegetarkost-for-ammende/