Dette avsnittet er delt i 2 deler:

• Utredning og behandling første 4–5 levemåneder
• Utredning og behandling etter 4–5-månedersalder

Hofteleddsdysplasi - utredning og behandling første 4–5 levemåneder

2025: Karen Rosendahl (leder) (barneradiolog, UNN), Claus Klingenberg (barnelege, UNN), Richard Olsson (ortoped, Ahus), Lene Bjerke Laborie (barneradiolog, HUS), Kaya Jacobsen (ortoped, HUS), Cecilie Basma (ortoped, St. Olavs), Nils Thomas Songstad (barnelege, UNN), Eva Kirkhus (barneradiolog, OUS), Henriette Ingsøy (barneradiolog, SUS), Anlaug Vatne (barnelege, SUS), Niklas Husebekk-Wiik (ortoped, UNN), Hans Jørgen Guthe (barnelege, HUS) Lea Larsen (barnelege, Helse Førde HF). 

Bakgrunn

• Hofteleddsdysplasi (HD) karakteriseres av en grunn (umoden) eller dysplastisk hofteskål med økt risiko for utvikling av hofteleddsluksasjon, tidlig hofteleddsartrose og alvorlig funksjonstap.
• Alvorlighetsgraden varierer fra et stabilt, kongruent ledd med små morfologiske forandringer til total luksasjon av leddet.
• HD påvises hos 2–3 % av alle nyfødte [1–3].
• Om lag en fjerdedel av pasienter under 40 år som får innsatt total hofteprotese har en underliggende HD [4].
• Tidlig påvisning og behandling av nyfødte med alvorlig dysplastiske/lukserbare hofteledd er viktig for et godt sluttresultat [5], mens nytten av tidlig behandling er mer omdiskutert hos barn med lett dysplastiske/stabile hofter.
• Forskning indikerer at potensialet for normalisering av dysplastiske hofter synes å være størst i de første levemånedene [6–8].
• Det er holdepunkter for at det finnes to ulike typer HD; I) en type der hofteskålen normaliseres raskt, og ofte i løpet av tre måneders putebehandling og II) en type der normaliseringen går langsommere [9, 10].

Ved 18 års alder har 3–19 % av alle, avhengig av hvilket røntgenmål man benytter, en viss grad av HD [1]. 

Ved ultralyd (UL)-undersøkelse der både hofteskålens utforming og leddets stabilitet undersøkes (kombinert metode), er fordelingen av funn hos nyfødte barn som følger [2]: 

• 85 % har normalt utformede hofteskåler: Alfavinkel ≥ 60 grader (99,9 % er stabile)
• 12–13 % har umodne hofteledd: Alfavinkel 50–59 grader (99,4 % er stabile)
• 2–3 % har dysplastiske hofteskåler: Alfavinkel < 50 grader
• Lett dysplasi; Alfavinkel 43–49 grader (62 % er disloserbare)
• Alvorlig dysplasi; Alfavinkel < 43 grader (100 % er disloserbare)

Ved klinisk undersøkelse i nyfødtperioden (Barlow og Ortolani tester) vil man kunne identifisere inntil 50 % av barna med behandlingstrengende dysplasi (påvist ved UL), mens en liten andel vil overdiagnostiseres [11, 12]. 

Av nyfødte med umodne, men stabile hofter, vil over 97 % normaliseres spontant, mens 3 % vil ha røntgenologisk rest-dysplasi. Blant nyfødte med lett dysplastiske hofter, vil om lag 50 % normaliseres spontant. Hvorvidt barn med alvorlig dysplasi vil normaliseres spontant vites ikke siden disse alltid behandles fra diagnosetidspunkt.
HD er langt hyppigere hos jenter enn gutter (4:1), og noe hyppigere hos førstefødte barn og barn med høy fødselsvekt [13]. Hos premature barn synes det å være en lavere forekomst av HD enn hos barn født til termin [14].

Diagnostikk og utredning

Alle nyfødte skal undersøkes klinisk av helsepersonell som er opplært til å gjøre en hofteundersøkelse av nyfødte på rutinemessig barselsundersøkelse (Barlow/Ortolani).
Nyfødte med minst én risikofaktor* for HD, og/eller usikre/positive kliniske funn ved nyfødtundersøkelsen, undersøkes i tillegg med UL av hoftene (selektiv screening).
UL-undersøkelsen bør utføres av lege med erfaring i UL-undersøkelser av nyfødtes hofter.

*Risikofaktorer

• HD hos en 1. grads- (foreldre/søsken) eller minst to 2. gradsslektninger (besteforeldre, tanter, onkler) uavhengig av om det er slektskap gjennom samme eller ulike foreldre (total genetisk belastning).
• Setefødsel/seteleie i løpet av siste trimester. I praksis vil premature barn født etter svangerskapsuke 32, og som har ligget i seteleie, også ha noe økt risiko for HD. De bør derfor screenes med UL i nyfødtperioden (nær forventet termin eller inn til 3–4 uker etter forventet termin).
• Fotdeformiteter (alle typer)

Tidspunkt for ultralydundersøkelsen

Hos barn der den kliniske undersøkelsen gir mistanke om HD, anbefales det at UL hofter utføres i nyfødtperioden, og gjerne i første leveuke.
Hos barn med normal klinisk undersøkelse i nyfødtperioden, men med kjente risikofaktorer for HD, anbefales det at UL hofter utføres innen 3–4-ukersalder, dersom undersøkelsen ikke allerede er gjort før hjemreise fra barsel/nyfødtavdeling. 

Ultralydmetode og målinger

En ultralydmetode med kombinert teknikk hvor man vurderer hofteskålens form og leddets stabilitet, er godt validert. Følgende vurderes i en slik undersøkelse:

• Bedømmer hofteskålens form subjektivt som normal, umoden, lett dysplastisk eller alvorlig dysplastisk.
• Måler en helningsvinkel (alfa-vinkelen)
• Vurderer leddets stabilitet (stabilt, patologisk ustabil, men ikke lukserbart), lukserbart (positiv Barlow) eller luksert (positiv Ortolani)

Behandling og oppfølging

På bakgrunn av første UL undersøkelse i nyfødtperioden (frem til 3–4-ukersalder)

• Normal UL (normal skålform, alfavinkel ≥ 60° og stabil): Ingen videre kontroll.
• UL viser normal hofteskålform og alfavinkel ≥ 60° MEN lukserbar caput: Ny kontroll med UL ved 6 ukers alder.
• UL viser umoden hofteskålform (alfavinkel 50–59°) OG stabil: Ingen videre kontroll. Unntak: Ved familiær opphopning av HD anbefales ny kontroll med UL ved 6-ukersalder.
• UL viser umoden hofteskålform (alfavinkel 50–59°) MEN lukserbar caput: Ny kontroll med UL ved 6 ukers alder.
• UL viser lett dysplasi (alfavinkel 43–49°) OG stabil: I utgangspunktet startes putebehandling. Hvis det er tvil om grad av patologi kan man dog avvente, ta en ny UL kontroll ved 6-ukersalder, og hvis fortsatt dysplasi (alfavinkel < 50 grader) startes putebehandling.
• UL viser lett dysplasi (alfavinkel mellom 43–49°) OG lukserbar ved UL, ELLER alvorlig dysplasi (alfavinkel < 43 grader uansett UL-stabilitet): Putebehandling.

En sjelden gang er hoften luksert, og ikke reponerbar, allerede ved første kliniske og UL undersøkelser; en såkalt teratologisk HD. Putebehandling er da oftest ikke effektivt, men man vil vanligvis forsøke med pute i 1–2 uker og så gjøre en ny UL-kontroll. Dersom hoften ved UL kontroll etter 1–2 uker fortsatt ikke er reponerbar så seponeres puten og barnet søkes inn til lukket/åpen reposisjon og gipsbehandling ved ca. 6-månedersalder.

Dersom det startes putebehandling, kontinueres putebehandling oftest i 3 måneder. Det anbefales to kontroller etter hhv. 6 uker og 3 måneders behandling:

• UL og klinisk kontroll (lege eller sykepleier) etter 6 ukers behandling.
  • Denne kontrollen er primært for å vurdere behandlingsrespons samt ev. om man skal bytte til en større pute.
• UL og klinisk kontroll (lege) etter 3 måneders behandling.
  • Videre plan er primært avhengig av svar på UL-undersøkelsen, se under.

Oppfølging og behandling ved senere kontroller/undersøkelser

• Hovedregel for radiologiske hofteundersøkelser er at man før 4,5-månedersalder tar UL av hoftene, men at man fra 4,5-månedersalder og oppover tar røntgen bekken front (og ikke lenger ultralyd).
• Hovedregel for hvem som er primæransvarlig fagpersonell er at ortoped følger opp ved behov for videre kontroller etter 4,5–5-månedersalder. Oppfølging før den alderen organiseres lokalt ut ifra hva som er hensiktsmessig.

1. Indikasjon for behandling og videre oppfølging ved 6 ukers alder hos barn som IKKE er under putebehandling (veiledende). 
   a. Dysplastisk hofteskål og alfavinkel < 50° (uansett UL-stabilitet): Putebehandling i 3 måneder.
   b. Tydelig umoden hofteskålform og alfavinkel 50–54°, UL instabil: Putebehandling i 3 måneder.
   c. Tydelig umoden hofteskålform og alfavinkel 50–54°, UL stabil: Ingen behandling. Ny kontroll med UL ved 3-månedersalder
   d. Lett umoden hofteskålform, alfavinkel ≥ 55° og UL stabil: Ingen ny kontroll. Unntak: Hvis 1. grads-slektning(er) har hatt seinoppdaget HD anbefales kontroll med UL ved 3-månedersalder.
2. Indikasjon for behandling og videre oppfølging ved 3–4 måneders alder hos barn som IKKE er under putebehandling, dvs. gruppe 1c og unntaksvis gruppe 1d (veiledende).
   a. Ingen bedring fra 6-ukersalder, dvs. alfavinkel < 55 grader: LIC-ortose
   b. Alfavinkel 56–59 grader: Rtg. bekken front ved 4,5–6-månedersalder
   c. Alfavinkel ≥ 60 grader: Ingen videre kontroll
3. Indikasjon for behandling og videre oppfølging hos barn som har gjennomført 3 måneder med putebehandling.
   a. Alfavinkel < 55 grader: Fortsett putebehandling, forutsatt at puten er tilstrekkelig for god abduksjon, i ytterligere 2 måneder, dvs. totalt 5 måneder. Deretter klinisk kontroll hos ortoped + rtg. bekken front før man avgjør videre behandling.
   b. Alfavinkel 55–59 grader: Fortsett putebehandling i ytterligere 1 måned, dvs. totalt 4 måneder. Foreldrene kan så seponere puten selv hjemme. Kontroll rtg. bekken front ved 4,5–6-månedersalder. Videre oppfølging avhengig av funn på denne.
   c. Alfavinkel ≥ 60 grader: Seponere puten. Kontroll rtg. bekken front ved 4,5–6-månedersalder. Videre oppfølging avhengig av funn på denne.

Alle barn som i forløpet har hatt lukserbar hofte/og eller der røntgen ved 4–6-månedersalder ikke er normalisert (AI ≥ 30˚og/eller lateralisering) skal ha rtg. (front bekken) ved 1 års alder.

Hofteleddsdysplasi - utredning og behandling etter 4-5-månedersalder

2025: Trude Gundersen (leder) (HUS), Ola Wiig (OUS), Joachim Horn (OUS), Vera Halvorsen (OUS), Richard Olsson (Ahus), Suki Liyanarchi (St. Olavs), Torgeir Vestad (SUS), Niklas Husebekk-Wiik (UNN) og Hanne Rasmussen (UiT); alle barneortopeder, samt Claus Klingenberg (barnelege, UNN) og Karen Rosendahl (barneradiolog, UNN).

Diagnostikk og utredning

Diagnose av HD etter 4,5-månedersalder er basert på kliniske funn og røntgen bekken front:

• Fra 4,5 måneder til om lag 6-årsalder måles acetabular index (AI) 
• Fra om lag 6-årsalder (eller før, dersom ikke AI lar seg sikkert måle) måles Wiberg’s caput-edge (CE)-vinkel

Rtg. bildet må tilfredsstille følgende tekniske krav:

• Obturator index mellom 0,6 og 1,8
• Pelvic tilt index mellom 0,75 og 1,2
• Femur må ligge parallelt med bildekantene

Tabell 1. Mål for HD på rtg. bekken front [15]

I tillegg vurderes alltid også hofteskålens form, og for å stille diagnosen HD må det være samsvar mellom målte vinkler og morfologi.

Senoppdaget hofteleddsdysplasi:
Her definert som HD diagnostisert først etter 3-månedersalder:

• UL-kriterier for dysplasi (3–4,5-månedersalder)
• AI over grenseverdi for alder, med eller uten luksasjon, fra 4,5-månedersalder

Behandling og oppfølging

Barn 4,5–6-månedersalder der det på røntgen fortsatt er dysplasi

• Ved erkjent dysplasi, med hofte i ledd som har vært, eller er under behandling med pute bør en bytte til en stivere abduksjonsortose (for eksempel LIC-ortose) for videre behandling. Behandlingsvarighet av stiv abduksjonsortose:
  • Til normalisering av AI-vinkel (< 30˚), men ikke etter 12-månedersalder
  • Første kontroll etter oppstart av ortose etter 6 uker, deretter hver 3. måned til normalisering eller seponering
• Dersom hoften er luksert og ikke reponeres greit bør en ikke legge på abduksjonsortose, men vente til barnet er > 6 måneder og gjøre en lukket/åpen reposisjon i narkose etterfulgt av minst 12 uker i hoftegips.

Barn 6–18-månedersalder med dysplasi og luksert hofte
Lukket/åpen reposisjon i narkose. Kan forbehandles med strekk 1–2 uker før prosedyre. Hos barn > 12-månedersalder vil oftest åpen reposisjon være nødvendig. Ved lukket/åpen reposisjon vurderes tenotomier (adduktor og eller iliopsoas) hvis vanskelig å reponere. Kapselplastikk gjøres for å stramme opp leddkapsel. Hoftegips i minst 12 uker etter lukket og åpen reposisjon (individualiseres).
Etterbehandling med stiv abduksjonsortose: Til normalisering av AI-vinkel (< 30˚).

Barn > 18-månedersalder med luksasjon eller med vedvarende høy AI-vinkel og lateralisering
Fra denne alder er det aktuelt med osteotomier i tillegg til åpen reposisjon, tenotomier og kapselplastikk. Bekkenosteotomi for å endre retning på acetabulum eller endre form på acetabulum (Salter, Dega). Hvis vanskelig å reponere vurderes femurosteotomi ved varisering ev. derotering. Vurdere behov for hoftegips etter inngrepet (individualiseres).
Disse inngrepene skal utføres ved sykehus med god kompetanse på de kombinerte prosedyrene.

Oppfølging

Alle barn med HD bør følges til normalisering av AI (se Tönnis & Brunkens kurve for alder (Fig. 1) [15].
Barn som har fått utført osteotomi bør følges til de er utvokst.

Alle barn med normal UL ved 3–4-månedersalder (normal skålform, alfavinkel ≥ 60˚og stabil caput) og normal røntgen ved 4–6-månedersalder (normal skålform og AI, samt sentrert caput) kan avslutte sin oppfølging.

Alle barn som i forløpet har hatt lukserbar hofte/og eller der røntgen ved 4–6-månedersalder ikke er normalisert (AI ≥ 30˚og/eller lateralisering) skal ha rtg. (front bekken) ved 1 års alder.

Videre oppfølging etter behov, men ikke rtg. hyppigere enn hver 6. måned.

Fig. 1. Tönnis&Brunken’s kurve for acetabular index (AI) ihht. alder [15]

Flytskjema - rutiner

Flytskjema for rutiner ved hofteleddsdysplasi.pdf

Referanser

1. Engesaeter IO, et al. Prevalence of radiographic findings associated with hip dysplasia in a population-based cohort of 2081 19-year-old Norwegians. Bone Joint J 2013; 95-B:279-85
2. Rosendahl K, et al. Developmental dysplasia of the hip: prevalence based on ultrasound diagnosis. Pediatr Radiol 1996; 26:635-9
3. Holen KJ, et al. Universal or selective screening of the neonatal hip using ultrasound? A prospective, randomised trial of 15,529 newborn infants. Bone Joint J SurgBr 2002; 84:886-90
4. Engesaeter IO, et al. Total hip replacement in young adults with hip dysplasia: age at diagnosis, previous treatment, quality of life, and validation of diagnoses reported to the Norwegian Arthroplasty Register between 1987 and 2007. Acta Orthop 2011; 82:149-54
5. Dunn PM, et al. Congenital dislocation of the hip: early and late diagnosis and management compared. ArchDis Child 1985; 60:407-14
6. Rosendahl K, et al. Immediate treatment versus sonographic surveillance for mild hip dysplasia in newborns. Pediatrics 2010; 125:e9-16
7. Sadeghian SM, et al. Neonatal Hip Loading in Developmental Dysplasia: Finite Element Simulation of Proximal Femur Growth and Treatment. HSS J 2023; 19:418-27
8. Wood MK, et al. Does early treatment by abduction splintage improve the development of dysplastic but stable neonatal hips? J Pediatr Orthop 2000; 20:302-5
9. Jacobsen KK, et al. COL11A1 is associated with developmental dysplasia of the hip and secondary osteoarthritis in the HUNT study. Osteoarthr Cartil Open 2024; 6:100424
10. Laborie LB, et al. Radiographic markers of hip dysplasia in young adults: predictive effect of factors in early life. BMC Musculoskelet Disord 2023; 24:119
11. Rosendahl K, et al. Developmental dysplasia of the hip. A population-based comparison of ultrasound and clinical findings. Acta Paediatr 1996; 85:64-9.
12. Singh A, et al. Does This Infant Have a Dislocated Hip?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2024; 331:1576-85
13. Pulik L, et al. Impact of Multiple Factors on the Incidence of Developmental Dysplasia of the Hip: Risk Assessment Tool. Medicina (Kaunas) 2022; 58
14. Lange AE, et al. Population-based study of the incidence of congenital hip dysplasia in preterm infants from the Survey of Neonates in Pomerania (SNiP). BMC Pediatr 2017; 17:78
15. Tonnis D, et al. Differentiation of normal and pathological acetabular roof angle in the diagnosis of hip dysplasia. Evaluation of 2294 acetabular roof angles of hip joints in children. ArchOrthopUnfallchir 1968; 64:197-228