«Veileder for forebygging, vurdering og behandling av smerte hos nyfødte», utarbeidet av en nasjonal tverrfaglig gruppe oppnevnt av Interessegruppen i Nyfødtmedisin, ble publisert på ‘Legemidler til barn’ sine nettsider i 2023. For utfyllende informasjon om alle aspekter av smerte, og dets forebygging, vurdering og behandling henvises til denne veilederen. Sedasjon er også omtalt der i mer detalj. 

Nyfødtveilederen er tenkt å være et sted for å kunne slå opp raskt, og er derfor ikke like utfyllende, men inneholder alle doseringer fra smerteveilederen. Ketamin som sedasjon omtales ikke i dette kapitelet, men omtales i smerteveilederen under ‘sedasjon’.

Målet er en skånsom, triggerstyrt ventilasjon som gjør at barnet ”styrer” respiratoren og slik at sedasjon skal være unødvendig. Generelle tiltak rundt pasienten (ro, unngå utspilt mage, adekvat ernæring etc.) vil kunne redusere behov for medikamentell sedasjon. Terminfødte barn viser oftere ubehag ved respiratorbehandling enn premature barn. Noen pasienter vil være stresset og urolige og ha behov for medikamentell sedasjon og ev. smertelindring. Ved bruk av egnede skåringsverktøy vil man kunne vurdere om sedasjon og smertelindring er adekvat ved respiratorbruk.

Premature

Sedasjon til premature på respirator anbefales ikke rutinemessig. Det foreligger lite data på morfin vs fentanyl til denne gruppen, men det er mer data og flere langtidsstudier på morfin enn på fentanyl til de premature, og morfin er mest brukt internasjonalt som kontinuerlig sedasjon og smertelindring til premature. Dexdor^® er publisert også på ekstremt premature, men brukes fortsatt lite i denne gruppen da vi vet lite om langtidseffekter. Midazolam bør unngås pga. nevrotoksiske effekter og uttalte hemodynamiske/kardiodepressive effekter.

Morfin-infusjon

Indikasjon: For premature, fullbårne samt spedbarn < 6 måneder med behov for sterkere smertestillende medikasjon og/eller sedasjon.

Behov vurderes individuelt og helst ved bruk av smerteskala. Morfin kan gi negative hemodynamiske effekter, og dette må tas med i betraktningen ved økning av dose. Skal unngås hos barn som er hypotensive, ev. startes etter at blodtrykket er stabilisert. Brukes ved hypotermi (se egen prosedyre).

Dosering barn < 6 måneder:

• Respirator pasienter: Bruk dosering som skissert for smertebehandling. Dosen titreres etter skåring med egnet skåringsverktøy. Hvis barnet har behov for morfin over lengre tid må dosen ofte økes etter noen dager pga. tilvenning 

Morfin infusjonsvæske finnes i forskjellige standardstyrker (sprøytepumpeprofil):

• Morfin 0,02 mg/ml
• Morfin 0,05 mg/ml
• Morfin 0,1 mg/ml

Fentanyl-infusjon (premature og fullbårne)

Fentanyl er ikke i utgangspunktet et sedativum. Det er først i høye doser at fentanyl virker sederende (≥ 4 mikrogram/kg). Det er dog et godt medikament å bruke ved respiratorbruk hos barn som skårer på smerte, og kan gi adekvat lindring og hindre behov for ytterligere medikamenter.
Dosering: se tabell under avsnitt om smertebehandling.

Midazolam-infusjon

Indikasjon: Behov for sedering av svært urolig nyfødt/barn < 6 måneder. Det er viktig å optimalisere respirator behandlingen og utelukke annen årsak til uro. Kan brukes ved hypotermibehandling og ved kramper. Midazolam er uttalt kardiodepressivt og bør unngås ved hypotensjonstilstander, eller innsettes når blodtrykket er stabilisert. Husk at en våken pasient puster bedre selv, og det er ønskelig når vi bruker trigget ventilasjon. Hvis midazolam-infusjon brukes til behandling av kramper/neonatale anfall bruker man ofte høyere doser.

Dosering:

Midazolam mikstur:

• Bukkalt: 0,2–0,5 mg/kg. Effekt etter 15–30 min. Kan gjentas ved behov.
• Oralt: 0,2–0,5 mg/kg. Effekt etter 15–30 min. Kan gjentas ved behov.
• Ved overgang fra i.v. til p.o. midazolam regnes i.v. døgndose om til p.o. midazolam med faktor 2 til 3, døgndosen fordeles på 6 doser.

Midazolam injeksjonsvæske:

• Sublingualt: 0,2–0,5 mg/kg
• Rektalt: 0,2–0,5 mg/kg. Effekt etter 15–30 min. Kan gjentas ved behov.
• Intravenøst:
  • 0,05–0,2 mg/kg/dose. Effekt etter 3–5 min. Kan gjentas ved behov.
  • Kontinuerlig sedasjon 10–60 mikrogram/kg/t.

Midazolam infusjonsvæske finnes i følgende standardstyrker (sprøytepumpeprofil):

• Midazolam 100 μg/ml
• Midazolam 200 μg/ml
• Midazolam 500 μg/ml

Deksmedetomidin (Dexdor^®)

Høy-selektiv α₂-adrenoceptor agonist som er åtte ganger mer selektiv for α₂-adrenoceptor enn klonidin. Gir analgesi, sedasjon og anxiolyse. Bivirkninger er hypotensjon og bradykardi pga. sympatolytisk effekt, bolusdoser frarådes pga. dette. Dyreforsøk viser overveiende nevroprotektiv effekt, og man har sett positive effekter i korttidsstudier på barn og nyfødte. Det foreligger dog ingen langtidsstudier og effektene av deksmedetomidin på sikt er ukjente. Brukes i økende grad, men må sees som eksperiementell medisin til ytterligere studier foreligger.
God sedativ effekt av samme kvalitet som søvn, brukes også mot delir med god effekt. Virker ikke respirasjonsdempende. Viktig med nedtrapping før seponering med max 0,1–0,2 mikrogram/kg/t.
Dette for å unngå rebound effekt og abstinenser som kan oppstå ved brå seponering.

Dosering: 0,2–1,5 mikrogram/kg/t.

Referanser

• Anand KJ, et al. Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet. 2004; 363:1673-82
• Greenberg RG, et al. Population Pharmacokinetics of Dexmedetomidine in Infants. The Journal of Clinical Pharmacology. 2017; 57:1174-82.
• Mahmoud M, et al. What's New for Pediatrics? A Narrative Review. J Clin Med. 2020; 9:2724.
• van Hoorn CE, et al. A systematic review and narrative synthesis on the histological and neurobehavioral long-term effects of dexmedetomidine. Pediatric Anesthesia. 2019; 29:125-36.
• Estkowski LM, et al. Characterization of dexmedetomidine dosing and safety in neonates and infants. J Pediatr Pharmacol Ther 2015; 20:112-8.
• Chrysostomou C, et al. A Phase II/III, Multicenter, Safety, Efficacy, and Pharmacokinetic Study of Dexmedetomidine in Preterm and Term Neonates. J Pediatr 2014; 164:276-82.