Moderne bildediagnostikk gir en presis fremstilling av skjelett og bløtdeler med høy sensitivitet for viktige tilstander som fraktur, ligamentskader, inflammasjon, infeksjon og tumor. 

Degenerative forandringer er vanlige i muskel-skjelett systemet, også hos helt asymptomatiske individer. Bildediagnostikk må derfor gjøres på indikasjon, ikke som en rutinemessig utredning, og bildefunn må alltid tolkes i sammenheng med sykehistorie og kliniske funn.

For at røntgenlegen skal kunne prioritere undersøkelsen korrekt og velge en hensiktsmessig undersøkelsesprotokoll er det viktig at henvisningen inneholder en klar klinisk problemstilling. 

Bildediagnostiske metoder 

Konvensjonell røntgen 

Metoden har vært i bruk siden tidlig på 1900-tallet og benytter ioniserende stråler. Bildene tas i flere plan og framstiller kalkholdige komponenter i skjelett samt bløtdelskalk. Røntgen er førstevalg ved mistanke om fraktur og artrose. Metoden kan påvise skjelettdestruksjon av tumor eller infeksjon, men med klart lavere sensitivitet enn MR. Røntgen framstiller bløtdeler dårlig.

Computertomografi (CT) 

CT baserer seg på røntgenstråler. Maskinene er bygd opp med et røntgenrør og et detektorpanel som sitter motsvarende i en ringstruktur og roterer rundt pasienten, samtidig som undersøkelsesbordet beveger seg i lengderetningen. Ved en moderne CT-undersøkelse bestråles et volum av pasienten, og en kan utfra dette rekonstruere snittbilder med like god romoppløsning i et hvilket som helst plan innenfor volumet. Det er også enkelt å rekonstruere 3D-modeller. 

CT gir meget god fremstilling av skjelettstruktur og er derfor førstevalg ved kartlegging og oppfølging av frakturer som er vanskelig å bedømme med vanlig røntgen, benede deformiteter samt som veiledning for biopsier og injeksjoner. CT-undersøkelse av en begrenset region (eksempelvis et ledd) går svært raskt, typisk på 5-10 sekunder.  

Magnetisk resonanstomografi (MR) 

MR baserer seg på kjernemagnetisk resonans (Nuclear Magnetic Resonance). Fenomenet ble beskrevet allerede i 1946, men først på midten av 70-tallet kunne prinsippet brukes til å danne bilder. Enkelt oppsummert består en MR-maskin av en kraftig magnet, radiosender og mottaker (spole) samt datakraft. MR innebærer ikke bruk av ioniserende stråler. En MR undersøkelse vil alltid bestå av bildeserier i flere anatomiske plan og ha bildesekvenser som har ulike egenskaper med hensyn til å framstille normalt og patologisk vev. 

Ved å endre parametre som ekkotid og repetisjonstid kan de forskjellige vevstypene avbildes med forskjellig signalintensitet, for eksempel T1-vekting, T2-vekting og protonvektede (PD-vektede) bilder.

• T1-vektede bilder gir god framstilling av anatomiske strukturer. Fett i bløtdelene og i benmargen har lyst signal på T1-vektede bilder, mens vann som i leddvæske er mørkt. 
• T2-vektede bilder framstiller både vann og fett med lyst signal 
• Protonvektede bilder (PD-vektede) framstiller fett med lyst signal mens væske har intermediært signal. PD-vektede bilder framstiller leddbrusken godt og inngår i de fleste undersøkelser av ledd.

Mye av MR-diagnostikken innenfor muskel-skjelettsystemet baserer seg på å avdekke væske i unaturlige lokalisasjoner, for eksempel ved vevsblødninger, inflammasjon eller i defekte anatomiske strukturer. For å lettere skille væske fra fettvev brukes teknikker for å undertrykke signal fra fettvevet, såkalt fettsuppresjon. 

MR-bilder gir en overlegen kontrastoppløsning sammenliknet med røntgen og CT, dvs. evne til å skille mellom vevstyper og patologiske tilstander i disse. MR blir derfor er et klart førstevalg for å vurdere skader og tilstander i bløtvev og benmarg. En skal være klar over at de kalkholdige komponentene i skjelettet og bløtdelskalk ikke gir noe MR-signal, røntgen vil da være et godt supplement.

Bruk av intravenøs kontrast og MR-artrografi 

Det er som regel ikke nødvendig å bruke intravenøs kontrastvæske ved MR av bevegelsesapparatet, unntak er ved kartlegging av svulster og ved infeksjoner. 

Injeksjon av kontrastmiddel i ledd før MR-undersøkelse (MR-artrografi) gir utspiling av leddhulen og dermed bedret separasjon av intraartikulære strukturer. I tillegg vil kontrastvæsken gi god bildekontrast der kontrastvæsken trenger inn i patologiske spalter og defekter i vev, eksempelvis ved skader i labrum og brusk. Kontrastvæsken tilsettes ofte lokalanestetika før injeksjon, slik at undersøkelsen også gir en diagnostisk blokade av aktuelle ledd. MR-artrografi gjøres på spesielle indikasjoner, f.eks. ved preoperativ utredning av labrumskader.

Anbefalt lesning

• Norsk fysikalsk medisin, 3.utg. 2014. Niels Gunnar Juel (red). Fagbokforlaget, ISBN: 9788245016642
• Bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser. Nasjonal faglig retningslinje. 

https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/bildediagnostikk-ved-ikke-traumatiske-muskel-og-skjelettlidelser

• Radiology assistant, http://www.radiologyassistant.nl/  Gratis utdanningsside drevet av den nederlandske radiologforeningen.
• MRI-Essentials, 2.utg. 2017. Wolfgang Fischer (red). ISBN: 9783981649130. Svært god lærebok i muskel-skjelett MR med mange bilde-eksempler. Primært skrevet for radiologer, men kan være nyttig for andre faggrupper med interesse for temaet. Boken kan bestilles på http://www.mri-publisher.com/

 

Rune Kvakestad er spesialist i radiologi og avdelingsoverlege ved Lovisenberg diakonale sykehus.