Medialt tibialt stress syndrom - MTSS

Aktivitetsrelaterte smerter foran på legg langs skinnbenet, ofte midtre og nedre tredel av mediale tibiakant. Smerten vedvarer ofte etter aktiviteten, kveld og natt. Ved undersøkelse intens ømhet av involvert mediale tibia kant. Utbredelse over 5 cm (1).

Ofte forårsaket av «too much, too soon, too often» hos løpere, fotball- og håndballspillere. Sammensatte årsaker med faktorer som ankelleddets posisjon, nedsatt bevegelighet i leggmuskulatur, muskulær tretthet, nedsatt styrke og høy vekt, skotøy.

MTSS sees nå på som en tidlig fase i et kontinuum i utviklingen via stressreaksjon, til stressfraktur. Denne tilstanden normaliseres vanligvis ved avlastning i en kortere periode.

Supplerende undersøkelser

 Vanligvis unødvendig, MR kan vise periosteal reaksjon og ødem. Stressfraktur er viktig differensialdiagnose, ses best med MR.

Behandling

Konservativ, lite forskning, forhindre videre overbelastning og øke toleransen for belastning. Reduksjon /avlastning fra aktivitet(er) som medfører smerte. Running retraining. Gradert vevsbelastningsprogram. God beinhelse. 

Forslag til videre lesning

Medialt tibialt smertesyndrom

Kronisk muskellosjesyndrom

Symptomer

Gradvis økende smerter i legg (ofte bilateralt) under fysisk aktiviteter, relatert til en eller flere legg losjer (hyppigst fremre og/eller laterale). Oftest etter spesifikk tid, distanse eller intensitet.  Smerten avtar raskt, innen få minutter etter at man stopper aktiviteten. Vanligst hos løpere eller utøvere innen ballspill. Oftest før 30-års alder, median 20 års alder. 

Ca 1/3 av pasienter opplever krampefølelse, brennende smerter eller trykksmerter i leggen som raskt bedres etter belastning. I tillegg til smerter under trening, kan pasienten også oppleve parestesier og/ eller kald fot på grunn av komprimerte nerver / blodtilførsel.

Klinisk undersøkelse

Normal under hvile. Ved mistanke om kronisk kompartment syndrom, bør det gjøres en klinisk undersøkelse umiddelbart etter aktiviteten som fører til symptomene. Man kan da finne funn relatert til nerven i aktuell kompartment, og passiv streching av muskelen kan være smertefull.

Supplerende undersøkelser

For å skille kronisk kompartmentsyndrom fra andre tilstander anbefales rtg, MR eller MR angio. Disse er normale ved tilstanden. «Gullstandard» er trykkmåling i aktuell losje før og etter trening, men ikke lenger tilgjengelig ved OUS.

Behandling

Konservativ behandling (2): Hvile, massasje, styrke/streching, modifisere treningsunderlag, sko, intensitet, alternativ trening over en periode. Korrigere biomekaniske ugunstige løp/gange.

Kirurgisk behandling: Fasciotomi, compartment release.

Forslag til videre lesning

UpToDate - Chronic exertional compartment syndrome

Langvarig akillestendiopati 

Smerter og stivhet i hælregionen. I starten av fysisk aktivitet, etter hvert under aktivitet, i uttalte tilfeller også smerte i hvile. Hevelse og lokal ømhet kan komme akutt eller gradvis. Vanligst mellom 30-50 år. Insidens bl. løpere 235/100.000, høyere enn normalbefolkning.

Klinisk undersøkelse

• Midtporsjon akillestendinopati, 55-65%: Palpasjonsøm, spoleformet fortykkelse i midtpartiet av senen (2-6 cm fra hælbenet). 
• Insersjonstendinopati, 20-25%: Hevelse og palpasjonsømhet rundt innfestingen på calcaneus. Trykk fra sko er ofte smertefullt.

Supplerende undersøkelser

Ved insersjonstendinopati: MR eller ultralyd for å se på bløtdelsforandringer; bursitt og liknende.

Behandling

Redusert aktivitet og skotilpasning for å unngå trykk. Hælinnlegg ved gangsmerter. Rehabiliteringstrening 3-6 mnd; Eksentrisk trening daglig eller Heavy Slow Resistance training, tre ganger per uke.(3,4) Ved insersjonstendinopati; unngå mye dorsalfleksjon i ankelleddet både ved gange og styrketrening (ikke over 0 stilling i ankelleddet), unngå lokalt trykk. (5) NSAID´s har ikke effekt, kortison anbefales ikke grunnet rupturfare, moderat evidens for trykkbølgebehandling sammen med rehabilitering, kirurgisk vurdering ved terapisvikt minst 6 mnd.

Forslag til videre lesning

UpTpDate - Achilles tendinopathy and tendon rupture

Haglunds hæl

Prominent posteriort calcaneal tuberkel og gjentatt friksjon mellom calcaneus og skotøy.

Symptomer/Klinisk undersøkelse

Lokal ømhet over forstørret øvre dorsolaterale del av calcaneus ved akillesinnfestningen. Ubehag/smerter ved bruk av sko. 

Supplerende undersøkelser

Rtg. Anbefales for å påvise avvikende fasong av calcaneus. UL kan påvise bursitt.

Behandling

Tilpasning av fottøy, unngå friksjon (hælkopp, utsparing bak, manglende hælkappe). UL-veiledet kortisoninjeksjon ved bursitt. Evt. kirurgi med reseksjon av bursa, øvre calcaneale hjørnet.

Forslag til videre lesning

UpToDate - Hindfoot pain in adults evaluation and diagnosis of common causes

Kronisk ankelsmerte/instabilitet 

Symptomer

Residiverende distorsjoner og/eller en følelse av at ankelen svikter, smerter i varierende lokalisasjoner rundt ankelleddet.

Klinisk undersøkelse

Evt. positiv fremre skuffetest ved skade av TFA og/eller positiv talar tilt ved skade av TFA og CF. Nedsatt nevromuskular kontroll på aktuelle ben.

Supplerende undersøkelser

MR undersøkelse ved manglende effekt av konservativ behandling.

Differensialdiagnoser

Bruskdefekt i talus, tarsalkoalisjon  hos ungdom, synovial impingement (ballet ankel, fotball ankel) eller Os trigonum syndrom.

Behandling

Balansetrening, øke leddutslag, trene utholdenhet og styrke i muskulaturen som beveger leddet (6). Veiledes av fysioterapeut og gjennomføres i minst 12 uker. Ortose/teip ved behov ved utsatte aktiviteter (7). Ved vedvarende symptomer bør pasienten henvises til ortoped for vurdering av operative tiltak.

Forslag til videre lesning

UpToDate - Ankle sprain in adults management

Artrose i talokrural- og subtalarledd

Sjeldnere enn i hofte/kne. Ofte årsaket av tidligere skader eller sykdom i leddet, f.eks. ankelbrudd eller kraftig overtråkk, overvekt disponerer.

Symptomer

Belteformet fremre smerter, startsmerter og etterhvert økende smerter ved belastning samt stivhet og hevelse.

Klinisk undersøkelse

Palpasjonsømhet fortil i leddspalten ved talokruralleddsartrose, redusert passiv bevegelse, hevelse over leddet.

Supplerende undersøkelser

Røntgen. CT ved kartlegging før operasjon.

Differensialdiagnoser

Osteokondral lesjon i talus. Da er det ofte normal undersøkelse og traume i sykehistorien. Utredes med MR eller CT.

Behandling

Informasjon om tilstanden, smertebehandling med paracetamol og intermitterende antiflogistika, godt skotøy, gjerne med rullesåle kan lette fotavvikling ved stivt ledd. Intraartikular kortisoninjeksjon kan forsøkes, gir ofte langvarig smertelindring. Andre injeksjoner som  hyaluronsyre og PRP injeksjoner kan man ikke konkludere om gir effekt ( små studier av lav kvalitet (8;9). Kirurgi hvis uttalte smerter, spesielt hvilesmerter. Artrodese (avstivning) gir smertelindring, men redusert gangfunksjon. Ankelprotese kan være aktuelt, men har høy revisjonsrate (10).

UpToDate - Overview of the Management of Osteoarthritis

Plantar fasciopati

Forekomsten av milde symptomer er høy, ca. 10 % av alle fotproblemer. Hos løpere ca. 10 % av alle skader i bena. I normalpopulasjonen er aldersgruppen 40–60 år utsatt. Sammensatt, biomekanisk stress på plantarfascien og utspringet fra calcaneus, overvekt, dårlig skotøy, stram leggmuskulatur, alder.

Symptomer

Smerte under hælen, i tidlig fase første skritt om morgenen og de første stegene etter inaktivitet. Senere blir plagene aktivitetsrelatert, hæl i underlaget og fraspark blir ubehagelig/smertefull. Smerten vanligvis lokalisert ved det mediale festet av plantarfascien på calcaneus.

Undersøkelse

Smertefull plantarfascie ved direkte trykk og ved oppspenning av plantarfascien med dorsifleksjon av pasientens tær. Smerten er særlig uttalt ved anteromediale del av calcaneus.

Supplerende undersøkelser

Ved utypiske funn; UL kan påvise fortykket plantarfascie og hypoekkogenitet ved innfestingen. MR kan påvise differensialdiagnoser i ben og bløtdeler.

Behandling

Pasientinformasjon om tilstanden og dens relative gode prognose er det viktigste enkelttiltaket i behandlingskjeden. 80% blir bra i løpet av ett år uansett behandling. 

• Anbefaling: Redusere provoserende aktivitet (løping, dansing, hopping), alternativ aktivitet (sykling, svømming etc.). Tøyning av triceps surae, hamstrings og plantarfascien. Bruk av flate sko og å gå barbent bør unngås, også innendørs, sko bør ha god dempning. 
• Andre tiltak som kan forsøkes: Avlastning med en prefabrikkert såle eller tulis hælkopp (11). Teiping for å understøtte plantarfascien kan ha effekt initialt. NSAID’s kun initialt, lite effekt ellers. Trykkbølgebehandling har vist effekt i RCT’er, men det er ikke konkludert med effekt  i systematiske litteraturoversikter (lav til moderat kvalitet på evidens, små endringer) (12-14). Heavy Slow styrketrening. 
• Kortisoninjeksjon i fascien anbefales ikke på grunn av fare for totalruptur
• Ved manglende effekt av konservativ behandling (>12 mnd.) kan kirurgi kan vurderes. For tiden brukes medial gastrocnemicus release.

Differensialdiagnoser

Ruptur av plantarfascien, nerveentrapment (Tarsaltunnel syndrom), kompresjon av eller traume mot grener fra n. tibialis posterior (Baxter nerve og «joggers nerve»), skjelettsmerte, tibialis posterior- eller flexor digitorum longus tendinose, smertefull hælpute, hælputeatrofi, Pietzogene papler, plantar fibromatose.

UpToDate - Plantar Fasciitis

Mortons Metatarsalgi/nevrom 

Symptomer

Belastningssmerter i forfoten med smerteutstråling til 3. og 4. tå er typisk. Noen beskriver også bortdovning initialt og klumpfølelse under foten. Spisse eller trange sko som sykkelsko provoserer som regel plagene, og mange har behov for å ta av skoen for smertelette.

Undersøkelse

Palpasjonssmerter plantart mellom caput av 3. og 4. metatars, Positiv squeeze test, positivt Mulders tegn (palpabelstruktur mellom metatarshodene), endret sensibilitet på 3. og 4. tå.

Supplerende undersøkelser

MR med kontrast –mange falske positive (rapportert opp til 30 %). Ultralyd kan vise  bursitt/synovitt

Behandling

Brede sko med plass for metatarsene. Fotortose i full lengde med metatarsal tverrbue (pelotte). Enkeltinjeksjon med kortison og lokalanestesi mot PM med dorsalt innstikk.  Vurdere kirurgi ved fortsatte plager 9-12 mnd. med konservative tiltak. Prognosen ved kirurgi er 80-90 % suksess. Fare for residiv, amputasjonsnevrinom.

Differensialdiagnoser

Bursitt, metatarsalgi.

Forslag til videre lesning

UpToDate - Evaluation and Diagnosis of Common Causes of Forefoot Pain in Adults

Stressfrakturer i fot

Symptomer

Smertene kan være akutt innsettende knyttet til aktivitet, men også gradvis økende smerter som kan minne om benhinnebetennelse. Smertene kan utvikle seg til hvilesmerter.

Undersøkelse

Ofte finnes lokal palpasjonsømhet og eventuell hevelse.

Supplerende undersøkelser

MR har høy sensitivitet, mens røntgen først er positiv etter noen uker.

Behandling

Relativ avlastning i 4–8 uker. Sko med stiv såle er en fordel. I uttalte tilfeller benyttes en Walker med tillatt aktivitet innenfor smertegrensen. Man bør søke å korrigere for eventuelle risikofaktorer. En sjelden gang gjøres kirurgi ved manglende tilheling. 

Noen lokalisasjoner skal alltid vurderes for kirurgi: talus, proximale del av 5. metatars, sesambena, basis av 2. metatars, anteriøre tibiacortex og mediale malleol (større sannsynlighet for videre utvikling av frakturen, feilstillinger, delayed- og non-union).

Osteoporose bør mistenkes og utløse bentetthetsmåling i noen tilfeller: stressfraktur uten forklarende økt aktivitet, residiverende frakturer, familieanamnese på osteoporose, regelmessig bruk av kortison og spiseforstyrrelse.

UpToDate - Overview of Stress Fractures

Referanser

1. Winters M, Bakker EWP, Moen MH, Barten CC, Teeuwen R, Weir A. Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination. Br J Sports Med. 2018;52(19):1267-72.
2. Rajasekaran S, Hall MM. Nonoperative Management of Chronic Exertional Compartment Syndrome: A Systematic Review. Curr Sports Med Rep. 2016;15(3):191-8. 
3. Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007;35(6):897-906. 
4. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2015;43(7):1704-11. Tilgjengelig fra: https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0363546515584760
5. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlström M, Cook J. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med. 2008;42(9):746-9. Tilgjengelig fra: https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/42/9/746.full.pdf
6. de Vries JS, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L, van Dijk CN. Interventions for treating chronic ankle instability. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):Cd004124. 
7. Handoll HH, Rowe BH, Quinn KM, de Bie R. Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):Cd000018. 
8. Godoy-Santos AL, Fonseca LF, de Cesar Netto C, Giordano V, Valderrabano V, Rammelt S. Ankle Osteoarthritis. Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2021;56(6):689-96. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8651441/pdf/10-1055-s-0040-1709733.pdf
9. Vannabouathong C, Del Fabbro G, Sales B, Smith C, Li CS, Yardley D, et al. Intra-articular Injections in the Treatment of Symptoms from Ankle Arthritis: A Systematic Review. Foot Ankle Int. 2018;39(10):1141-50. Tilgjengelig fra: https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1071100718779375
10. Witteveen AG, Hofstad CJ, Kerkhoffs GM. Hyaluronic acid and other conservative treatment options for osteoarthritis of the ankle. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):Cd010643. 
11. Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, Tan JM, Rabusin CL, Landorf KB. Foot orthoses for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(5):322-8. Tilgjengelig fra: https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/52/5/322.full.pdf
12. Morrissey D, Cotchett M, Said J'Bari A, Prior T, Griffiths IB, Rathleff MS, et al. Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. Br J Sports Med. 2021;55(19):1106-18. Tilgjengelig fra: https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/55/19/1106.full.pdf
13. Salvioli S, Guidi M, Marcotulli G. The effectiveness of conservative, non-pharmacological treatment, of plantar heel pain: A systematic review with meta-analysis. Foot (Edinb). 2017;33:57-67. Tilgjengelig fra: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0958259217300615?via%3Dihub
14. Tengku Yusof TNB, Seow D, Vig KS. Extracorporeal Shockwave Therapy for Foot and Ankle Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Podiatr Med Assoc. 2022:1-26.