Bakgrunn

• Akutt nyresvikt (AKI) er i de fleste tilfeller sekundært til asfyksi, sepsis eller prematuritet og dialysebehovet er vanligvis kortvarig (5–7 dager). 
• Kronisk nyresvikt kan være sekundær, men skyldes i de fleste tilfeller nyre- eller urinveismisdannelser.
• Det er vanskelig å predikere nyrefunksjon og behovet for langtidsdialyse tidlig i forløpet av kronisk nyresvikt da nyrefunksjonen kan bedres selv om det i starten er behov for dialyse.
• Vedvarende dialyse uten bedring i funksjon indikerer senere nyretransplantasjon som tidligst kan gjøres rundt 1 års alder. 

Indikasjon dialyse ved nyresvikt (veiledende)

• Persisterende anuri/oliguri med økende væskeretensjon
• Stigende kreatinin > 400 mikromol/L eller karbamid > 30 mmol/L
• Behandlingsresistent hyperkalemi (K > 7 mmol/L)

Ved forventet behov for langvarig nyreerstattende behandling bør helheten i barnets prognose og forventet forløp drøftes grundig med foreldre, derunder kartlegging av hvordan foreldre stiller seg til nyretransplantasjon som potensielt behandlingstilbud på sikt.

Fysiologiske prinsipper ved PD

• Filtrasjon av væske og uremiske produkter fra blodbanen til bukhulen ved hjelp av osmose. Små molekyler (kalium, karbamid og kreatinin) filtreres relativt lett gjennom peritonealmembranen fra høy til lav konsentrasjon.
• Regulering av glukoseløsning, installasjonsvolum og installasjonstid (dwelltid) påvirker væsketrekk og fjerning av molekyler.
• Glukoseløsningen i PD-væsken bidrar til å trekke væske, høyere glukosekonsentrasjon gir høyere væsketrekk.

Praktiske opplysninger

• PD kateter
  • Barn > 1 kg: På OUS brukes Argyle Pediatric Peritoneal Dialysis Catheter (32 cm eller 42 cm) med 2 cuffer til barn > 1 kg. Andre kateter typer kan også brukes, se ISPD guidelines for peritoneal dialysis.
  • Barn < 1 kg: Pigtail katetre brukes. Disse er uten cuff og gir noe større risiko for lekkasje av PD væske gjennom stikkanal.

Mhp. tilleggsutstyr som kobles på kateteret ved anleggelse vises til lokale prosedyrer (lenke til aktuelle prosedyrer ved OUS er inkludert nederst i avsnittet).
Ved innsetting av kater gis ofte cefazolin i.v. antibiotika profylakse.
Dersom PD-kateteret får ligge 2–3 uker før oppstart dialyse reduseres risiko for lekkasje i stikk-kanal. Dette tidsvinduet er imidlertid ofte ikke tilgjengelig hos nyfødte med akutt nyresvikt. I disse tilfellene tilstreber man likevel at nylagt kateter ligger ubrukt i 2–3 døgn før dialysen startes.

Dialysevæske

• PD-væske kommer som hovedregel i 3 glukose-konsentrasjoner: 1,5 %, 2,3 % og 4,25 %. Ved oppstart benyttes fortrinnsvis en av de svakeste løsningene (se under).
• Dialysevæsken inneholder elektrolytter omtrent som i plasma, med unntak av kalium.
• Varmer til dialyseslangen, slangesett og annet utstyr til oppstart av dialyse, kfr. med lokal nyremedisinsk avdeling/intensiv avdeling.

Fremgangsmåte

• Dialysevæsken varmes til 37 grader før den settes inn i bukhulen.
  • Start med 10–20 ml/kg per dialysesyklus - dialysevolum økes over noen dager til 30–40 ml/kg per syklus.
• En syklus består av inn-dwell-ut tid.
  • Inn: 10–15 min.
  • Dwell: 20–40 (ev. 60) min.
  • Ut: 5–15 min.
• I starten ved AKI vil det i de fleste tilfeller være behov for døgnkontinuerlig dialyse. Dersom det ikke er behov for kontinuerlig dialyse, anbefales det å forsøke å samle dialysen til 1 eller 2 perioder med lengre pause slik at barnet får ro og mulighet for foreldre-barn kontakt hud-mot-hud.
• Ved primært behov for væsketrekk forkortes dwell-tid.
• Ved primært behov for dialyse av kreatinin og karbamid uten behov for væsketrekk er det gunstig med lengre dwell tid.
• Om behovet er dialyse av kreatinin, karbamid eller K; start med 1,5 % glukose dialysevæske.
• Ved behov for å trekke væske start med 1,5 eller 2,3 % glukose dialysevæske. Glukosekonsentrasjonen kan økes til 4,25 % etter 2–3 døgn dersom man ikke oppnår tilstrekkelig væsketrekk/barnet er svært overvæsket. Unngå å gi 4,25 % fra start eller over lengre tid pga. risiko for peritoneal inflammasjon.
• Noe lekkasje fra inngangsstedet for dialysekateteret de første par dagene er ikke uvanlig, oftere ved bruk av pigtail-kateter enn ved et cuffet kateter.

Tilsetninger som skal forordnes ved behov

• Første 2 døgn vurdere å tilsette cefotaksim 500 mg/2 liter PD væske. Cefotaksim brukes primært der man må starte dialyse med en gang (AKI). I slike tilfeller vil lekkasje rundt innstikksted øke infeksjonsrisiko. Hvis man kan la PD kateter ligge inn i 2 uker før oppstart i bruk er infeksjonsrisiko lavere, og man må ikke nødvendigvis sette antibiotika i PD-væsken første to dager.
• Heparin 500 E/2 liter PD væske tilsettes de første 2–3 døgn og ved senere fibrintråder i dialysat.
• Kaliumklorid: Ved s-K+ < 4,5 mmol/L tilsettes 8 mmol KCl pr. 2 liter PD væske.

Monitorering

• Daglig vekt
• Inn-og-ut regnskap for dialysen. Væsketap ved lekkasje rundt kateter estimeres ved å veie kompresser.
• Nøyaktig væskeregnskap:
  • Inn: Ernæring, medikamenter, infusjoner, blodprodukter
  • Ut: PD trekk, diurese, perspiratio
• Regelmessig dyrkning/telling av celler (forslagsvis hver mandag, onsdag og fredag). Celletall > 100 x 10⁶/L er suspekt på peritonitt.
• Daglige blodprøver første dager etter oppstart av dialyse: S/B med elektrolytter, hematologi, CRP, kreatinin, karbamid, fosfat og magnesium. Blodsukker x 2–3 per dag. Deretter etter individuell vurdering.
• Regelmessig BT monitorering, initialt fortrinnsvis med arteriekran.

Behandlingsmål

• Tilstreb lavest mulig glukose konsentrasjon i PD væske og færrest mulig sykler/dag.
• Tilstreb karbamid 10–15 mmol/L. Ikke raskere fall enn 10 mmol/L per døgn etter oppstart PD.
• BT kontroll (målområde > 10 percentil for vekt/alder) er viktig både ved akutt og kronisk dialyse. OBS. intravasal hypovolemi.

Problemer med dialysen?

• Utilstrekkelig væsketrekk ved PD kan skyldes redusert diffusjonshastighet over peritonealmembranen. Mulige årsaker inkluderer peritonitt og/eller skade etter langvarig dialyse med høy glukosekonsentrasjon.
• PD er mindre effektiv ved nedsatt blodgjennomstrømming i abdomen/peritoneum, som ved f.eks. sepsis/sirkulasjonssvikt.
• Redusert tilgjengelig areal for dialyse: Dialysekateter ligger i en lomme/kommuniserer ikke med resten av abdominalhulen eller det er septering i abdominalhulen etter peritonitt/buk-kirurgi.

Ernæring og væsketilførsel ved PD

Væskerestriksjon (og ev. proteinrestriksjon) opprettholdes etter oppstart PD, dette muliggjør bruk av lavest mulig glukosekonsentrasjon og færrest mulig sykler. Ved langvarig PD er god ernæring viktig, optimaliseres i samarbeid med KEF. Hos barn med hyperglykemi-problematikk kan absorbsjon av glukose fra dialysevæsken være medvirkende årsak og bør medregnes i kaloritilskudd.

Risikofaktorer ved PD

• Tap av nitrater i dialysat reduserer evne til cerebral autoregulering ved moderat hypotensjon og kan være årsak til økt risiko for cerebrale infarkt hos spedbarn i langvarig dialyse.
• Tarmiskemi og perforasjon
• Peritonitt

Referanser

• Nourse P, et al. ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 Update (paediatrics). Peritoneal Dialysis International 2021; 41:139-57.
• Warady BA, et al. Pediatric dialysis case studies a practical guide to patient care. (eBook) Springer Nature 2017 L-10161466-16b39c0980.pdf
• Liebau MC. Early clinical management of autosomal recessive polycystic kidney disease. Pediatric Nephrology 2021; 36:3561-70.
• Veileder i akutt pediatri, Kapittel 10.3 Peritoneal dialyse (PD)
• Laakonnoen H, et al. Peritoneal dialysis in children under two years of age. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:1747-53.

Andre relaterte E-håndboksdokumenter (OUS)

Peritonealdialyse; prøvetaking fra kateter
Peritonealdialyse; skifte av dialysesett og gjennomføring av dialysesyklus
Peritonealdialyse; sykepleieroppgaver ved innleggelse

Tidligere versjon

2021: Claus Klingenberg

Ved tilbakemeldinger eller spørsmål, send en mail til veiledere@barnelegeforeningen.no.