Bakgrunn

Mulige årsaker:

• Hypovolemi
• Blødning (enhver type blødning, også hjerneblødning)
• Sepsis
• Respiratorbehandling med høye trykk
• Trykkpneumothorax
• Kardiogent sjokk (se kapittel om hjertesvikt)
• Myokardaffeksjon/pumpesvikt (f.eks etter alvorlig asfyksi/under hypotermibehandling)
• Hemodynamisk signifikant PDA
• Binyrebarkinsuffisiens (ekstremt premature/alvorlig syke nyfødte)

Ved usikkerhet/svært syke nyfødte bør blodtrykk (BT) måles invasivt (arteriekran/NAK), men husk at BT er en ”surrogatmarkør” på systemisk sirkulasjon/perfusjon.

BT = systemsirkulasjon (flow) x systemisk vaskulær motstand (SVR).

• BT kan være normalt eller høyt hvis SVR er høy, selv om systemsirkulasjon/cardiac output er lav.
• Det er holdepunkter for at SVR er den viktigste determinanten for BT i overgangsfasen fra føtal til nyfødt sirkulasjon og at det i denne fasen er relativt dårlig korrelasjon mellom BT og systemisk sirkulasjon.
• Vurder derfor alltid også diurese og perifer sirkulasjon (klinikk/laktat/kapillær fylningstid).
• Vurder alltid diastoliske og systoliske trykk, disse gir viktig informasjon om patofysiologien bak det lave middelblodtrykket.

Preload, afterload og kontraktilitet er viktige momenter i BT-vurdering.

• Preload = Mengden blod som finnes i ventrikkelen i endediastole
• Afterload = Motstanden som ventrikkelen jobber mot
• Myokardiell kontraktilitet = Den tilgrunnliggende evnen til myokard til å trekke seg sammen

Preload, afterload og kontraktilitet bestemmer sammen med hjertefrekvensen ‘cardiac output’.

Årsaker til lavt systolisk BT (SBT):

• Pumpesvikt
• Hypovolemi (lav preload)
  • Relativ pga høy MAP på høyfrekvensventilasjon
  • Relativ pga PPHN
  • Relativ pga kardiell tamponade
• Adaptasjonsforstyrrelse
  • Avnavling og forhøyet afterload
  • Post ligation cardiac syndrome (PLCS), kan oppstå etter kirurgisk PDA lukking
• Vasokonstriksjon (høy afterload)
  • Kald sepsis

Årsaker til lavt diastolisk BT (DBT):

• Forstørret karseng
  • Signifikant PDA med steal og reversering i aorta i diastolen
  • AV-malformasjoner
  • Store hemangiomer (for eksempel i lever)
• Vasodilatasjon (lav afterload)
  • Varm sepsis
  • NEC
  • Medikamenter som benzodiazepiner, fenemal
• Hypovolemi (lav preload)

Vedr. blodtrykk

• Sjekk alltid at sensor er kalibrert skikkelig før man godtar at BT er lavt og før man starter behandling. Særlig hvis andre forhold tilsier god perfusjon.
• Middelarterie BT: En tommelfingerregel (uten godt vitenskapelig grunnlag) har lenge vært at man i første 1–2 levedøgn ønsker å holde middeltrykket lik eller høyere enn GA i antall uker. For de minste kan man likevel godta lavere verdier første 12 timer forutsatt tilfredsstillende perifer sirkulasjon. BT stiger i løpet av de første dagene og vil som regel selv hos de minste premature være over 30 mm Hg i middeltrykk etter 3 døgn.
• Diastolisk BT (DBT): Dette er bestemmende for koronarperfusjon, og det kan være hensiktsmessig å holde DBT > 3 percentilen, se tabell under. Om dette er relevant de første levedøgnene er usikkert, men som en tommelfingerregel bør DBT holdes over 3 percentilen.

Figur 1: Middelarterie BT første 3 levedøgn (Clin Perinatol 1999; 26:981-996). Grafen viser 10 percentilen relatert til GA.

 

 

Tabell 1: 3 percentil for systolisk, diastolisk og middelblodtrykk i henhold til GA. Giesinger et al 2016.

Diagnostikk og utredning

Her nevnes noen elementer i diagnostikk som brukes til å vurdere sirkulasjon/perfusjon.

Blodtrykk

Se både på systolisk og diastolisk trykk – ikke kun middel trykk!

Ekkokardiografi

Bør utføres raskt ved hypotensjon som ikke svarer på et volumstøt (hjertefeil? ductus? ventrikkelfunksjon? tamponade? osv). Ekkokardiografi gir informasjon om sirkulatoriske forhold og volumstatus.
Prinsipielt vil det ved lavt blodtrykk/hypoperfusjon kunne foreligge tre hovedsituasjoner:

• Pumpesvikt/nedsatt kontraktilitet ev. kombinert med økt perifer motstand. Vurder forkortningsfraksjon (obs påvirkes av preload) og cardiac output som måles i høyre utløpstraktus når duktus er åpen (normalt 150–300 ml/kg/min)
• Patologisk vasodilatasjon (f.eks ved sepsis), men relativt god kontraktilitet. Cardiac output er normalt eller økt. Ofte forhøyet pulstrykk
• En stor V-H shunt for eksempel pga en stor PDA.

Sentralt venetrykk (CVP)

Kan være et hjelpemiddel i vurderingen av volumstatus. Man kan koble en trykk-transducer på navlevenekateteret, forutsatt at dette ligger sentralt. Verdier på 0–4 mm Hg taler i retning av hypovolemi, verdier > 8 mm Hg taler imot, men høye verdier kan også sees ved høyre ventrikkel dysfunksjon. Obs. Infusjoner må være stoppet når man avleser trykket.

Infeksjon/sepsis

Begrensete data hos nyfødte på sirkulasjon ved sepsis, men ofte en situasjon med vasodilatasjon.

Troponin T (TnT)

Spesielt aktuelt å ta ved asfyksi og kritisk hjertesykdom

• Brukes som parameter på myokardaffeksjon/iskemi etter perinatal asfyksi, dog usikker verdi
• Pulmonal vasokonstriksjon (ved alvorlig RDS og asfyksi med PPHN) gir økt belastning av høyre ventrikkel og nedsatt flow til høyre coronararterie spesielt til subendocardium på høyre ventrikkel samt bakre vegg av venstre ventrikkel; kan også medføre myokardiskemi.
• Postnatale TnT verdier stiger de første 3 levedøgn. Ref. områder er ennå ikke helt klarlagt hos nyfødte og avhengig av analysemetode. Postnatale verdier ligger høyere enn verdier i navlesnor. TnT hos premature ligger også høyere enn hos fullbårne. Normalverdier av TnT hos nyfødte er også betydelig høyere enn hos voksne.
• Som en grov tommelfinger regel kan man anse at Troponin T verdier > 100 nanogram/l hos fullbårne og verdier > 200 nanogram/l hos premature gir holdepunkter for myokardiskemi, men det anmodes om varsomhet i tolking av svar.
• NB Troponin I er ikke fullt uttrykket før fosteret er 9 mnd gammel, dvs. ikke egnet til bruk hos premature.

Laktat

Bedre enn BE til å vurdere perifer sirkulasjon. Laktatverdier > 2,5 mmol/l anses å være forhøyet og laktatverdier > 4–5 mmol/l klart forhøyet. Kapillære prøver korrelerer godt med arterielle prøver.
Obs. laktat kan være forhøyet av andre årsaker enn anaerob metabolisme (f.eks ved rask glukoseinfusjon, beta adrenerge medikamenter, alkalose, stress/smerte, hos SGA barn tross normoksemi og sjelden pga metabolsk sykdom. Kan være viktig å følge hos barn med hjertefeil før/etter operasjon.

Urinproduksjon

Oliguri: diurese < 0,5–1 ml/kg/time (etter 24 timers alder). Legg ev. inn blærekateter hos barn med behov for pressorbehandling.

Kapillær fylningstid

Måles best ved å trykke over sternum. Verdier > 2–3 s anses som patologisk. NB! Kapillær fylningstid har noe usikker verdi hos nyfødte på grunn av høy hematokrit!

En kombinasjon av kapillær fylningstid > 4 s og laktat > 4 mmol/l gir holdepunkter for dårlig systemisk sirkulasjon.

Behandling og oppfølging

Vedvarende BT under grensene angitt over kombinert med tegn til nedsatt perifer sirkulasjon (nedsatt urinproduksjon, metabolsk acidose, forlenget kapillær fylningstid osv) er grunnlag for behandling.

• Tilbakeholden med behandling på grunnlag av BT-verdiene alene. Behandling må individualiseres ut ifra patofysiologisk årsak.
• Husk at flere aktuelle medikamenter (spesielt dopamin og adrenalin) også øker lungekarmotstanden slik at de har en uheldig innvirkning hvis barnet også har PPHN.
• Litt forenklet vil man ved lave diastoliske BT prioritere bruk av vasopressorer (som øker systemisk vaskulær motstand; SVR) mens ved lave systoliske BT prioritere bruk av inotrope medikamenter (som øker slagvolum; SV), se figur under.

 

 

Figur 2: Effekter av forskjellige blodtrykksmedisiner på systemisk vaskulær motstand (SVR), lungevaskulær motstand (PVR) og slagvolum (SV)

Volumerstatning og elektrolytter

Noen studier på voksne og større barn har vist fordeler med væskebolus med bufrede isotone væsker, mens andre store studier ikke har vist slike fordeler fremfor bruk av NaCl. Det er ikke gjort gode studier på nyfødte. Bufrede isotone løsninger er for eksempel Ringer og Plasmalyte. Disse kan redusere risiko for hyperklorem acidose, og inneholder en liten mengde acetat som omdannes til bikarbonat. Ringer har en lavere Na-konsentrasjon enn Plasmalyte og NaCl 9 mg/ml, og kan forverre en allerede foreliggende hyponatremi. Ved behov for kun 1–2 væskebolus vil det antagelig spille liten rolle hvilken type krystalloid man velger, ved behov for gjentatte bolus (sjelden) kan man vurdere natrium verdier/behov og evt. acidose før valg av krystalloid.

Tabell 2. Elektrolyttinnhold i ulike krystalloider

• Gi 10 ml/kg NaCl 9 mg/ml, Ringer eller Plasmalyte over 20–60 min. Kan gjentas. Husk at hos premature er gjentatte volum-støt omstridt, idet hypovolemi angis å være en sjelden årsak til hypotensjon og volum kan potensielt være skadelig, slik at de sjelden gis mere enn en-1 - gang.
• Ved hypovolemiske tilstander vil på den annen side volumstøt være kausal behandling.
• Ved blødning gis fullblod eller SAGM 10–15 ml/kg. Bruk ev. CVP til støtte i behandlingen.
• Ferskfrosset plasma kan være aktuelt ved patologiske koagulasjonsparametre.
• Ved flere SAGM og plasma infusjoner bør man gi SAGM/plasma/trombocytter i forholdet 2:2:1. Man bør da også gi kalsium da blod fra blodbanken fører til hypokalsemi pga EDTA innholdet.
• Hypokalsemi bør korrigeres, da normale kalsiumverdier kan bidra til å stabilisere myokard.

Er en stor PDA med stor V-H shunt årsaken til lavt BT?

Hvis barnet er på respirator kan det være logisk å øke PEEP for å øke lungekarmotstanden og derved redusere en stor V-H shunt over en PDA. Vurdere medikamentell lukking av PDA. Unngå bruk av vasopressor for å bedre diastolisk BT, da dette vil kunne forverre en hypoperfusjon av postduktale organer (tarm, nyrer, binyrer osv).

Inotrope/vasoaktive medikamenter og hydrokortison – noen tips

• Valg av medikament er avhengig av patofysiologisk årsak til hypotensjon/nedsatt system perfusjon, systoliske og diastoliske BT verdier og klinisk skjønn.
• Sentral/kardial effekt av dopamin og dobutamin er relativt lik, men muligens gir dobutamin større økning i cardiac output enn dopamin, selv i doser < 10 mikrogram/kg/min, dobutamin gir også en potensiell vasodilatasjon.
• I første levedøgn er det holdepunkter for at dobutamin bør være førstevalg hvis man ønsker å bedre systemsirkulasjon, både da det øker inotropi og fordi det potensielt reduserer afterload..
• Høye doser dopamin har sterkere BT-hevende virkning enn dobutamin. Ved dopamin doser > 10 mikrogram/kg/min vil perifer vaskulær motstand øke. Dette gir nedsatt cardiac output, mens dobutamin vil redusere perifer vaskulær motstand og øke cardiac output. Høye dopamin-doser vil derfor ha god effekt på blodtrykk, men dette går på bekostning av det man ønsker, nemlig økt systemisk perfusjon. Dopamin har også en potent vasokonstriktiv effekt i lungekarsengen, og høye doser bør derfor unngås ved PPHN. Dobutamin har derimot ingen effekt på lungekarsengen.
• Noen foretrekker bruk av lavdose-adrenalin som første inotrope medikament ved behandling av hypotensjon. Da beholder man beta-adrenerg effekt initialt uten en for kraftig vasokonstriksjon.
• Noradrenalin (NA) gir meget potent vasokonstriksjon, noe som kan være gunstig i en situasjon med perifer vasodilatasjon der man ofte ser lave diastoliske BT.
• En mulig strategi er å først gi volum og starte med dobutamin ved nedsatt kontraktilitet/økt perifer motstand. Ev. legge til dopamin (< 10 mikrogram/kg/min) og/eller adrenalin. Ved vasodilaterte tilstander gir man volum (opptil 60 ml/kg – NB. ikke så mye hos premature) og starter med dopamin (opptil 10–20 mikrogram/kg/min) og legger ev. til adrenalin eller NA (NA særlig aktuelt ved sepsis).
• I situasjoner med pressorbehov er det hensiktsmessig å starte hydrokortison når man får behov for mer enn en-1 vasopressor/inotropikum, da det er vist at hydrokortison øker BT ved «vasopressor resistent» hypotensjon.

Det bør gjøres en ekkokardiografisk vurdering av kontraktilitet og cardiac output før man setter inn potente pressorer, samt etter oppstart for å bedømme effekten.

• Dopamin: Dopamin bør gis i sentral vene. Kan initialt gis i perifer vene, men obs. vasokonstriksjon! Max dose 10 mikrogram/kg/min hos premature, men gis i doser opp mot 20 mikrogram/kg/min i situasjoner med lav perifer motstand (f.eks sepsis).
• Dobutamin: Virker mest på β₁-reseptorer. Øker cardiac output, men gir mindre vasokonstriksjon og har mindre BT stigende virkning enn dopamin. Ved manglende effekt av dopamin i dose på 10 mikrogram/kg/min, kan det være aktuelt å gi i tillegg dobutamin 5–10 mikrogram/kg/min (kan gis i samme intravenøse tilgang). Ved enkelte medfødte hjertefeil (HLHS) vil en liten dose dobutamin eller milrinon være førstevalg for å bedre systemisk perfusjon.
• Adrenalin: Stimulerer α₁-, α₂,- β₁ og β₂-reseptorer. Medfører økt hjertefrekvens og økt myokardial kontraktilitet. I lave doser har det positiv inotrop effekt, høye doser vil gi perifer vasokonstriksjon/økt systemvaskulær motstand. Doser > 0,1 mikrogram/kg/min gir ofte økte metabolske bivirkninger, med laktacidose og hyperglykemi pga direkte effekter på skjelettmuskel og lever. Laktacidosen kan ikke brukes som et mål på vevsiskemi og skal ikke bufres.
• Noradrenalin (NA): Stimulerer fortrinnsvis α₁-, α₂-og β₁ reseptorer, har liten effekt på β₂-reseptorer. Har lite effekt på hjertet, men en sterk vasokonstringerende effekt. Brukes ved alvorlig hypotensjon og perifer vasodilatasjon som man f.eks ser ved septisk sjokk. Da NA gir en meget potent perifer vasokonstriksjon som kan være uheldig ved redusert myokardfunksjon bør det kun brukes ved hypotensive tilstander hvor det er god cardiac output og uttalt perifer vasodilatasjon som f.eks ved alvorlig "varm" sepsis.
• Milrinon: Selektiv fosfodiesterase (PD3)-hemmer. Øker cardiac output ved å bedre myokardial kontraktilitet, bedrer diastolisk funksjon og reduserer vaskulær motstand. Kan virke vasodilaterende også i lungekarsengen. I motsetning til katekolaminer gir milrinon ikke økt myokardialt O₂-forbruk. NB. Milrinon kan gi et BT fall hvis man gir ladningsdose, noe som derfor ikke anbefales. Milrinon skal generelt først gis etter at volumstatus er sikret (monitorer), og kombineres ofte med adrenalin for ytterligere inotropi ved hjertesvikt, og ved PPHN for å forebygge BT-fall. Adrenalin startes da opp først. Milrinon brukes blant annet en del ved PPHN og etter duktus-/hjertekirurgi. Det ser imidlertid ikke ut til å kunne forebygge lav systemisk sirkulasjon i første levedøgn hos premature.
• Vasopressin: Brukes primært ved katekolamin-resistent hypotensjon, ved ønske om potent afterload heving. Effekt på V1 (kar) og V2 (nyrer) reseptor og gir økt kartonus, vasokonstriksjon og økt sirkulerende blodvolum. Gir økt frisettelse av kortison. OBS perifer sirkulasjon (sjekk fingre og tær). Startdose i utgangspunktet rundt 0,02 – 0,03 U/kg/time, men er beskrevet brukt i doser helt opp til 0,12 U/kg/time uten økt forekomst av bivirkninger. Kan være et godt alternativ ved hypotensjon ved PPHN da vasopressin i liten grad påvirker lungekarmotstand, men bedrer diastolisk hypotensjon. Forsiktighet ved venstre ventrikkel pumpesvikt.

Hydrokortison (HK): HK i lave doser er vist å gi blodtrykksstigning innen 2 timer som ofte etterfølges av en stabilisering av kardiovaskulær status. Årsaker:

1. Tidlig, non-genomisk effekt: Nedsatt noradrenalin "re-uptake", nedsatt prostacyklin produksjon, induksjon av NO syntase, nedsatt patologisk vasodilatasjon og bedret kapillær integritet.
2. Sen, genomisk effekt: Oppregulering av adrenerge reseptorer som ofte er nedregulert hos kritisk syke eller ved langvarig bruk av høye doser adrenerge medikamenter.
3. Substitusjons-behandling: Syke premature kan ha en relativ binyrebarksvikt, HK-behandling vil da være logisk som substitusjonsbehandling.

Det er vist at halveringstiden til HK er lenger hos nyfødte enn hos voksne, og spesielt lang hos ekstremt premature. En stor studie av ekstremt premature viste videre en effekt av dosering 0,5 mg/kg x 2 i første leveuke i form av redusert BPD hos de som fikk HK. Selv om HK ikke primært ble gitt som BT behandling var BT også høyere enn i placebogruppen. Høyere doser av HK i første leveuke har vært assosiert med bivirkninger både på kort sikt (GI perforasjon) og lang sikt (mulig påvirket nevrologisk funksjon).

Watterberg foreslår følgende dosering av HK ved hypotensjon:
Første dose 1 mg/kg. Vurdere effekt på BT innen 2–4 timer, hvis ingen effekt har det neppe noen hensikt å fortsette med HK. Hvis det har effekt kan man fortsette med 0,5 mg/kg x 2 hos de mest umodne (f.eks GA < 28–30 uker) og 0,5 mg/kg x 3 hos mere modne og fullbårne.
Hvis effekten på BT avtar kan man forsøke en ny dose på 1 mg/kg. En kumulativ dose av HK på 8,5 mg/kg over en 10 dagers periode syntes trygt hos ekstremt premature, og generelt bør man unngå høyere kumulativ dose/langvarig eksponering.

NB. Serum cortisol vanskelig å vurdere da i) total serum cortisol måles, mens det kun er den frie fraksjonen som er aktiv, ii) det er pulsatil sekresjon av cortisol slik at verdier kan variere, og iii) høye verdier kan ev. skyldes manglende metabolisme/eliminasjon hos kritisk syke.

Sentrale referanser

1. Evans N. Which inotrope for which baby? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006; 91: F213-20. Review. Anbefales
2. Paradisis M et al. Randomized trial of milrinone versus placebo for prevention of low systemic blood flow in very preterm infants. J Pediatr. 2009; 154: 189-95.
3. Groves, AM et al. Relationship between blood pressure and blood flow in newborn preterm infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: F29-F32
4. Dempsey EM et al. Permissive Hypotension in The Extremely Low Birth Weight Infant With Signs Of Good Perfusion Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. published online 27 Jan 2009
5. El-Khuffash A, et al. Serum Troponin in Neonatal Intensive Care. Neonatology 2008;94:1–7
6. Barrington KJ, et al. Treating hypotension in extremely preterm infants. The pressure is mounting. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016;101: F188-9.
7. Cox DJ, et al. Inotropes in preterm infants—evidence for and against. Acta Paediatr 2012; 101:17-23.
8. Rios DR, et al. Trends in pharmacotherapy for neonatal hypotension. J Pediatr 2014; 165: 697-701.
9. Rios DR, et al. Vasopressin versus Dopamine for Treatment of Hypotension in Extremely Low Birth Weight Infants: A Randomized, Blinded Pilot Study. J Pediatr 2015; 166: 850-5.
10. Giesinger R, et al. Hemodynamic instability in the critically ill neonate: An approach to cardiovascular support based on disease pathophysiology. Seminars in Perinatology. 2016; 40: 174-88
11. Budniok T, et al. Effect of Vasopressin on Systemic and Pulmonary Hemodynamics in Neonates. Am J Perinatol 2021; 38:1330–1334.
12. El-Khuffash A, et al. Hemodynamic Assessment and Monitoring of Premature Infants. Clin Perinatol 2017; 44: 377–93
13. Kumbhat N, et al. Corticosteroids for Neonatal Hypotension. Clin Perinatol. 2020; 47: 549–562.
14. Hammond DA, et al. Efficacy and Safety of the Early Addition of Vasopressin to Norepinephrine in Septic Shock. Journal of Intensive Care Medicine. 2017; 1-7
15. Wu TW, et al. Recognition and management of neonatal hemodynamic compromise. Pediatrics and Neonatology. 2021; 62: S22eS29

Publisert 2021: Claus Klingenberg og Per Ivar Kaaresen