Bakgrunn

Herpes simplex virus (HSV) infeksjoner er sjeldne. DEn globale insidensen er angitt til rundt 10 per 100 000 nyfødte.

Ved HSV infeksjon i nyfødtperioden kan smitten ha blitt overført:

1. Transplacentært (svært sjelden, < 5 %)
2. Under fødselen ved kontakt med virus i fødselskanalen (aller vanligst, > 85 %)
3. Etter fødselen ved kontat med mor/annet personell som har herpes (kanskje 10 %).

Risko for smitte ved fødsel

• Primærutbrudd (maternelle primærlesjoner): 30–60 % risiko for infeksjon hos barnet
• Residivutbrudd (maternelle sekundærlesjoner): < 5 % sjanse for infeksjon (antistoffer overført)

OBS. Av de kvinner som føder et barn med HSV-infeksjon i nyfødtperioden vil rundt 60–80 % ikke ha hatt noen symptomer på genital herpes eller kun så lette symptomer at sykdommen ikke er erkjent.

Risikofaktorer: Vannavgang > 4 timer, HSV-1> HSV-2, prematuritet og traumatiske lesjoner (skalpelektrode, vakum, aksidentielle sår/rifter) og mors immunstatus (primærutbrudd eller residiv). Barn som har fått overført maternelle antistoffer får, hvis de blir syke, oftest den mildeste formen for neonatal HSV (SEM).

Klinikk og symptomer

1. Intrauterin smitte; kan gi triade av symptomer fra i) hud (aktive lesjoner og arr), ii) CNS (mikrokefali, hydranencefali) og iii) øynene (korioretinitt, mikrooftalmi).
2. Smitte ved fødselstidspunkt (peripartum) debuterer vanligvis med symptomer i de første to leveuker (NB. tidligere angitt at HSV hos nyfødte sjelden ga symptomer før 5 dagers alder, men dette støttes ikke av nyere litteratur).

Hovedsaklig 3 manifestasjonsformer med glidende overganger

Mukokutan sykdom (SEM = Skin-Eye-Mouth):

Debut innen første 14 dager. Hudvesikler, ofte på traumatiserte lesjoner eller opphopning på hode/sete ved presentasjon hodeleie/seteleie. Konjunktivitt, keratitt, retinitt, stomatitt. Lav mortalitet, og sjelden progresjon til disseminert sykdom. Residivfare.

Disseminert sykdom:

Debut innen første 14 dager. Sepsisliknende bilde med multiorganaffeksjon (lunge, lever, binyre) inkludert CNS affeksjon hos 60–75 %. Vesikler behøver ikke å forekomme. Mest alvorlige form, med høy mortalitet. Dødsfall pga leversvikt/DIC eller alvorlig pneumoni.

CNS-sykdom/encefalitt:

Debut ofte innen første tre uker, sannsynligvis retrograd intranevronal spredning til CNS. Symptomer som letargi, irritabilitet, kramper, apne, febril/subfebril. 40–60 % har ikke vesikler. Svært høy grad av nevrologisk sekvele (70 %), kan også dø akutt av hjerneskaden.

Diagnostikk og utredning

A. Ved mistanke om HSV-sykdom

• PCR: Fra vesikler, konjunktiva og nasofarynks.
• Spinalvæske: Celletall, HSV-PCR (0,2 ml spinalvæske). Skal gjøres av alle med neonatal HSV-infeksjon, også hos barn som presenterer seg med SEM-sykdom. Ev. gjentatte spinalpunksjoner hvis sterk mistanke, men første HSV-PCR negativ.
• Blod: Serologi ikke nødvendig hvis positiv HSV-PCR og åpenbar klinikk på HSV-infeksjon. Ev. tas serologi tidlig og etter 3 uker – samt prøve fra mor. IgM hos barnet stiger ofte ikke før etter 3 uker. Noen laboratorier kan analysere HSV-PCR i blod, det er langt bedre enn serologi.
• Rtg thorax: Ved mistanke om pneumonitt
• Lab: Ved disseminert sykdom sees ofte forhøyet ALAT og konjugert bilirubin, trombocytopeni, neutropeni og tegn på DIC.
• EEG kan vise karakteristisk temporoparietal høy voltage/lav frekvens aktivitet. Bør gjentas etter 1 uke ved encefalitt.
• MR cerebrum ved encefalitt.

B. Tiltak ved eksponering for primærutbrudd hos mor under fødsel

(synlige lesjoner uten anamnese på tidligere herpes utbrudd før svangerskapet, og/ eller serologi-svar forenlig med primærutbrudd).

• Ved asymptomatiske barn tas PCR på virustranportmedium fra munnslimhinne, konjunktiva, nasofarynks og navle, samt fra blod og CSF ca 24 timer etter fødsel (reduserer sjanse for peripartun kontaminering fra mor). Etter at prøver er tatt startes Aciclovir 20 mg/kg x 3. Behandlingen avsluttes etter 10 dager ved negative prøver.
• Ved klinisk sykt barn tas de samme prøver som over så raskt som mulig etter fødselen /symptomdebut. Umiddelbar oppstart med Aciclovir i.v. 20 mg/kg x 3.

Flow chart for behandlings-tilnærming ut ifra mors immunstatus, klinikk og svar på PCR undersøkelser, konf. Kimberlin DW et al, Pediatrics 2013;131:e635-e646.

Behandling og oppfølging

Behandling startes på minste mistanke om sykdom. Barnet isoleres.

• Ved mukokutan (SEM) sykdom: Aciklovir (Zovirax^®) 20 mg/kg/dose i.v. x 3 i 14 dager.
• Ved encefalitt/sepsis: Aciklovir (Zovirax^®) 20 mg/kg/dose i.v. x 3 i 21 dager. Hos alle med CNS affeksjon skal det gjøres spinalpunksjon noen dager før planlagt seponering, og hvis mot formodning HSV-PCR fortsatt er positiv (ekstremt sjelden) bør iv behandling kontinueres i ytterligere en uke.
• Ved keratokonjunktivitt gi aciklovir øyedråper, kfr. øyelege.

Peroral suppressiv behandling: Det anbefales å fortsette med po aciklovir mikstur (300 mg/m² x 3) i 6 måneder etter avsluttet iv behandling for å redusere risiko for residiv.

Kontroll

Høy grad av nevrologisk sekvele etter encefalitt. Disseminert form, og sjelden mukokutan sykdom, kan også gi sekvele. Alle barn med neonatal herpes infeksjon skal følges opp med risikokontroller, hørselkontroll og øyeundersøkelser.

Referanser

• www.uptodateonline.com
• Malm G. Neonatal herpes simplex virus infection. Semin Fetal Neonatal Med. 2009; 14: 204-8
• Pinninti SG et al. Management of neonatal herpes simplex virus infection and exposure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99: F240–4
• Kimberlin DW, et al. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes. N Engl J Med 2011; 365: 1284–92.
• Lund S, et al. Herpes simplex-virusinfektion hos nyfødte. Ugeskr Læger 2022;184:V11210869
• Neonatal Herpex Simplex Virus Infektion. Dansk Pædiatrisk selskab 2023