Basert delvis på OUS-RH prosedyrer på toxoplasma infeksjon: utredning/behandling foster og nyfødte.

Bakgrunn

Toxoplasma gondii er en protozoisk parasitt med katten som definitiv vert. Mennesket er mellomvert. I 1998 var seroprevalens hos norske kvinner på 11 %. Høyere forekomst i sør enn i nord! Man antar at 1:1000-10 000 levende fødte er smittet dvs. har en kongenitt toxoplasma infeksjon. En akutt primær infeksjon hos en gravid kvinne er vanligvis uten symptomer, men slapphet, hodepine og feber kan forekomme. Risiko for transplacentær smitte er avhengig av tidspunkt for maternell primærinfeksjon. En primær maternell infeksjon før uke 16 gir 5-15 % risiko for smitte. Risiko stiger deretter raskt utover i svangerskapet. En primær infeksjon i siste svangerskapsmåned gir 75-90 % risiko for smitte av fosteret. Imidlertid blir det mildere affeksjon av fosteret jo senere i svangerskapet det blir smittet! Barn som er smittet tidlig (< uke 16) har derimot høy risiko for cerebral affeksjon/skade.

Det kan være vanskelig å diagnostisere toxoplasmose i svangerskapet, følgende definisjoner brukes:

Mulig maternell infeksjon: Pos. toxoplasma IgM i 2./3. trimester (NB pos. IgM kan vedvare i 10 mnd. til flere år etter primærinfeksjon). Helst i sammenheng med pos. toxoplasma IgG med lav aviditet (< 40 %). Lav aviditet sannsynliggjør infeksjon siste 3-4 mnd. IgG-aviditet 40-50 % vurderes individuelt.

Sikker maternell infeksjon: Serokonversjon i svangerskapet av toxoplasma antistoff (neg. til pos. IgG og/eller neg. til pos. IgM).

Sikker føtal infeksjon: Amniocentese med positiv toxoplasma PCR (eller dyrkning) fra fostervann. Obs. PCR har i studier en angitt sensitivitet på 60-80 %. Ved negativ toxoplasma PCR skal barnet allikevel utredes ved mistanke om infeksjon (se under).

Klinikk og symptomer

”Klassisk” triade ved kongenitt toxoplasma infeksjon er

1. hydrocefalus
2. korioretinitt
3. intracerebrale forkalkninger

Andre symptomer: Føtal veksthemming (FGR), mikrocefali, kramper, letargi, spisevansker, ikterus, hepatosplenomegali, trombocytopeni, meningoencefalitt, generalisert lymfadenopati, makulopapuløst utslett, unormalt økende hodeomkrets, persisterende hypotermi.

NB. De fleste (50-90 %) med kongenitt toxoplasma infeksjon er aymptomatisk; de oppfattes som friske ved fødsel og har normal ultralyd av hodet + ingen tegn på korioretinitt. De kan imidlertid utvikle korioretinitt med påfølgende synstap etter mange år (> 10-20 år) + ev. andre komplikasjoner som forsinket psykomotorisk utvikling.

Ervervet toxoplasma infeksjon er vanligvis asymptomatisk.

Utredning og diagnostikk

Utredning/funn hos mor under svangerskapet er utgangspunkt for mistanke.

Mikrobiologiske prøver ved fødsel tas i alle tilfeller der barn fødes av mødre med mulig eller sikker toxoplasma infeksjon, uavhengig av om det er påvist føtal infeksjon eller ikke.

• Placenta: En bit på sterilt glass sendes til toxoplasma-PCR
• Fostervann (hvis mulig): 10 ml på sterilt glass til toxoplasma PCR
• Navlestrengblod: 1 glass fullblod (serum, ca 5 ml) til toxoplasma serologi (IgA, IgM og IgG) og 1 glass EDTA blod (fiolett kork, ca 5 ml) til toxoplasma PCR
• Fullblod/serum fra mor ved fødsel: 5-10 ml for sammenliknende serologi (IgA, IgM og IgG)
• Hvis man får tatt prøver fra navlestrengsblod behøver man i første omgang ikke ta blodprøver av det nyfødte barnet. Men hvis pos. IgA eller IgM i navleblod skal det tas ny prøve av barnet så raskt som praktisk mulig. Prøvene analyseres ved Mikrobiologisk avd., OUS-Rikshospitalet.

Fortolkning:

• Parasitter påvist i fostervann og/eller navlestrengsblod (pos. PCR) bekrefter diagnosen intrauterin smitte/kongenitt toxoplasma infeksjon.
• Pos. IgM og/eller IgA i navlestrengsblod + ved kontroll i blod fra barnet bekrefter også diagnosen.
• Isolert pos. IgG kan være transplacentalt overført uten at barnet er smittet. Hvis det er sterk mistanke om smitte bør toxoplasma IgG kontrolleres etter 1-2 måneder for å vurdere om titer er stigende eller vedvarende høyt.

Supplerende diagnostikk

• Klinisk undersøkelse
• Øyelegeundersøkelse (korioretinitt?)
• UL caput evt. MR eller CT (forkalkninger?)
• Spinalpunksjon (toxoplasma PCR + celler)

Behandling og oppfølging

Føtal behandling

Ved sikker/mulig maternell infeksjon: Start raskest mulig behandling med Azitromycin. Gi 500 mg x 1 i 3 påfølgende dager (man-tirs-ons) per uke i 3 uker. Gjør amniocentese.

Ved positiv amniocentese < 16 uker: Azitromycin 500 mg x 1 i tre påfølgende dager (man-tirs-ons) per uke i 3 uker. Ved patologisk UL hjerne. Foreldre informeres om prognose og diskusjon rundt videre prognose hvis man fortsetter svangerskapet.

Ved positiv amniocentese > 16 uker: Gi alternerende kombinasjonsbehandling med P-S-F og spiramycin/azitromycin frem til fødsel.

3 uker: P-S-F

• P – Pyrimetamin (Daraprim®), tbl a 25 mg: 2 tbl første dag, deretter 1 tbl. daglig i 3 uker.
• S – Sulfadiazin pulver: 2 g første dag, deretter 1 g daglig i 3 uker.
• F – Folinsyre (Rescuvulin®): 15 mg en gang per uke i 3 uker

4 uker: Spiramycin eller azitromycin

• Spiramycin 1 g x 3 daglig i 4 uker eller Azitromycin 500 mg x 1 i 3 påfølgende dager (man-tirs-ons) per uke i 4 uker.

Neonatal behandling

Alle barn der man har påvist kongenitt infeksjon skal behandles langvarig medikamentelt for å bedre utkomme mtp syn og psykomotorisk utvikling. Dette er sjeldne infeksjoner og det anbefales at man konferer litteraturen/diskuterer med spesialist. Medikamenter må spesialbestilles.

Følgende behandling har vært anbefalt i USA/Frankrike:

• Pyrimetamin 1 mg/kg x 2 de første to dager (ladningsdose), 1 mg/kg x 1 de neste 6 mnd. og 1 mg/kg 3 ganger i uken (man-ons-fred) siste 6 mnd.
• Sulfadiazin (25-)50 mg/kg x 2 i 12 mnd.
• Folinsyre (Rescuvulin^®): 10 mg 3 ganger i uken (man-ons-fred) i 12 mnd.

Optimal dose og behandlingstid for barn med kongenitt infeksjon er kontroversiell, men generell anbefaling er 12 måneder. Ved uttalt ukonjugert hyperbilirubinemi skal man være forsiktig med sulfadiazin (redusere dose eller seponere noen dager), men ved kongenitt toxoplasmose er sulfadiazin generelt anbefalt brukt allerede fra rett etter fødsel.

Oppfølging av smittede barn
De fleste vil forbli seropositive. Kontroll klinisk status + serologi + hematologiske prøver ved 3, 6 og 12 måneders behandling hos alle som får behandling. Avsluttende kontroll inkludert øyelege-undersøkelse 2-3 måneder etter avsluttet behandling. Ikke sjelden kan smittede barn under effektiv behandling etter hvert bli seronegative, for så å bli positive igjen etter avsluttet behandling (rebound). Et slikt rebound fenomen er i seg selv ikke indikasjon for å starte behandling igjen.

Oppfølging av barn der det ikke er påvist intrauterin smitte
Kontroll toxoplasma IgG ved 8-9 mnd alder. Hvis antistoffer ikke forsvunnet, diskuter med spesialist.

Profylakse

Gravide bør unngå kontakt med avføring fra katt, sand fra kattens boks og arbeid i hager der katter holder til. De bør også unngå å spise dårlig kokt/rått kjøtt.
Ev. fraråde sydenturer for gravide som er toxoplasmose-serologi negative?

Referanser

• Rikshospitalets prosedyrer på toxoplasma infeksjon: utredning/behandling foster og nyfødte.
• www.uptodateonline.com - Overview of TORCH infections
• McAuley JB. Toxoplasmosis in children. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 161-2. Review
• Kieffer F et al. Risk factors for retinochorioditis during first 2 years of life in infants with treated congenital toxoplasmosis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 27-32.
• Remington, JS, McLeod, R, Thulliez, P, Desmonts, G. Toxoplasmosis. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed, Remington, JS, Klein, JO, Wilson, CB, Baker, CJ (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006. p.947.